人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單專業(yè)版-資料下載頁(yè)
2024-12-15 01:15本頁(yè)面
【正文】 |
| □ □ | □ □ |(女性請(qǐng)?zhí)顚?xiě)): |
| | | ①目前是否懷孕,若有,懷孕 周 |
| | | ②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ③目前是否有陰道不規(guī)則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺(jué)及異常發(fā)現(xiàn) |
| | | ④過(guò)去曾否患乳房、子宮、子宮內(nèi)膜移位、卵巢等的疾病而接受醫(yī)師的診察、治療、用藥和 |
| | | 住院手術(shù) |
| | | ⑤過(guò)去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(shù)(包括剖腹生產(chǎn)) |
||||
| □ □ | □ □ |(2周歲以下填寫(xiě)) |
| | | ①出生時(shí)體重 千克,有無(wú)難產(chǎn)、窒息、先天性疾病或畸形 |
| | | ②有無(wú)體重不增或增長(zhǎng)緩慢有無(wú)肺炎 抽搐、腹瀉等疾病 |
||||
| □ □ | □ □ |: |
| | | 過(guò)去有無(wú)使用鎮(zhèn)靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機(jī)溶劑、毒品、或有酒精中 |
| | | 毒、藥物中毒有無(wú)對(duì)某物過(guò)敏的歷史 |
||||
| □ □ | □ □ |,如塵肺、慢性鉛中毒等 |
||||
| □ □ | □ □ |、潛水、拳擊、賽車等危險(xiǎn)運(yùn)動(dòng)或嗜好 |
||||
| | □ □ | 支,約有 年歷史。 |
||||
| | □ □ |(若有,請(qǐng)?jiān)谡f(shuō)明欄內(nèi)說(shuō)明酒的品種、酒精度數(shù)、每周飲酒數(shù)量 |
| | | 及歷史) |
||||
| | □ □ | |
||||
| | □ □ |: |
| | | 被保險(xiǎn)人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風(fēng)、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友 |
| | | 病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風(fēng)濕性疾病、精神病患、肺結(jié)核、哮喘、病毒性肝炎、 |
| | | 性病、艾滋病等遺傳性疾病 |
|||| ||
|身高體重欄:被保險(xiǎn)人身高 厘米,體重 千克。 |
財(cái)務(wù)及其他告知
| □ □ | □ □ | |
||||
| 萬(wàn)元| 萬(wàn)元|: |
||||
| | |:(請(qǐng)?zhí)顚?xiě):工薪、個(gè)體、私營(yíng)、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請(qǐng)說(shuō)明) |
||||
| □ □ | □ □ | |
||||
| | |、延期或附加條件 |
| □ □ | □ □ | |
| | |承保 |
||||
| □ □ | □ □ | |
第 18 頁(yè) 共 18 頁(yè)
合同協(xié)議相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1