人身保險(xiǎn)個(gè)人投保單專業(yè)版-文庫(kù)吧資料
2024-12-14 22:53本頁(yè)面
【正文】 | | | 最近6個(gè)月內(nèi)是否接受過(guò)醫(yī)師的診察、治療、用藥,對(duì)其結(jié)果醫(yī)師是否提出檢查、治療、住 |
| | | 院或手術(shù)建議 |
||||
| □ □ | □ □ |: |
| | | 過(guò)去2年內(nèi)接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、X光、B超、 |
| | | CT、核磁共振、腦部等)檢查結(jié)果有無(wú)異常情形或被醫(yī)師建議接受其他檢查 |
||||
| □ □ | □ □ |:過(guò)去5年內(nèi)曾否住院 |
||||
| □ □ | □ □ | |
| | | 霍亂、肺結(jié)核、脊髓灰質(zhì)炎、肝炎病毒攜帶。如有不實(shí)見證或報(bào)告,本人愿負(fù)法律責(zé)任。 |
| 聲 | 投保人簽章: 監(jiān)護(hù)人簽章: 被保險(xiǎn)人簽章: |
| 明 | 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日 日期:年 月 日 |
| 欄 | |
......................................................................................................................
(公司內(nèi)部作業(yè)欄,客戶無(wú)須填寫)
| | □有 □無(wú) |
| | (不涉及投保人保費(fèi)豁免的,只回答被保險(xiǎn)人)若“有”請(qǐng)說(shuō)明: |
| | |
| 業(yè) ||
| 務(wù) |、被保險(xiǎn)人是否有危險(xiǎn)嗜好或從事危險(xiǎn)活動(dòng) □有 □無(wú) |
| 員 | 若“有”請(qǐng)說(shuō)明: |
| 報(bào) ||
| 告 | 萬(wàn)元,來(lái)源: |
| 書 ||
| | 萬(wàn)元。 |
| ||
| 說(shuō) | 序 號(hào) | 說(shuō)明對(duì)象 | 說(shuō) 明 內(nèi) 容 |
| 明 ||||
| 欄 | | | |
| ||||
| | | | |
| ||||
| | | | |
| 特別約定: |
| |
| 投 | 本人對(duì)投保須知及所投保險(xiǎn)種的條款,尤其是保險(xiǎn)人責(zé)任免除條款均已了解并同意遵守。如有負(fù)債請(qǐng)告知債務(wù)情況。 |
|||
| |交 別: □年交 □半年交 □季交 月交 □躉交 |
| ||
| |保費(fèi)交付方式:□自動(dòng)轉(zhuǎn)帳: □自交 □人工收取 |
|投||
| | |
| |開戶銀行: 帳號(hào):| | | | | | | | | | | | | | | | | | | | ||
| | |
|保||
合同協(xié)議相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1