【文章內(nèi)容簡介】 ； ⑵ 手術(shù)后或者治療期間需要嚴格臥床的患者； ⑶ 生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者； ⑷ 生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。 護理要求 ⑴ 每小時巡視患者，觀察患者病情變化； ⑵ 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ⑶ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ⑷ 根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護理和專科護理，如口腔護理、壓瘡護理、氣道護理及管路護理等，實施安全措施； ⑸ 提供護 理相關(guān)的健康指導。 二級護理 病情依據(jù) ⑴ 病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者； ⑵ 生活部分自理的患者。 護理要求 ⑴ 每 2 小時巡視患者，觀察患者病情變化； ⑵ 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ⑶ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； ⑷ 根據(jù)患者病情，正確實施護理措施和安全措施； ⑸ 提供護理相關(guān)的健康指導。 三級護理 病情依據(jù) ⑴ 生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者； ⑵ 生活完全自理且處于康復期的患者。 護理要求 ⑴ 每 3 小時巡視患者，觀察患者病情變化； ⑵ 根據(jù)患者病情，測量生命體征； ⑶ 根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施； 22 ⑷ 提供護理相關(guān) 的健康指導。 進行健康教育活動。 十五、病房輸血制度 （ 1）配血。根據(jù)醫(yī)囑抽取血標本，與已填寫的輸血申請單核對后一起送往血庫，做血型鑒定與交叉配血試驗。 （ 2）取血。憑取血單與血庫人員做好“三查八對”，在交叉配血試驗單上簽字。 （ 3）輸血。輸血前遵醫(yī)囑給予抗過敏藥及按密封閉式靜脈輸液法先輸入少量生理鹽水。 再經(jīng)兩人仔細進行“三查八對”，確認無誤后，以手腕旋轉(zhuǎn)動作輕輕將血搖勻，用碘伏消毒貯血袋上塑料管和橡膠套管，從生理鹽水瓶塞上拔出輸血器針頭，插入上述消毒部位。 （ 1）須攜帶鋪有無菌巾的治療盤，將核對無誤的血袋置于無菌巾內(nèi)。 （ 2）途中勿劇烈震蕩血液，以免紅細胞破壞而引起溶血。 （ 3）不能將血液加溫，防止血漿蛋白凝固變性而引起反應，應在室溫下放置 1520 分鐘后再輸入。 ，可存入 26℃冰箱內(nèi)，24 小時內(nèi)有效。 4. 嚴格執(zhí)行無菌制度、輸血法則。 5. 輸入血液內(nèi)不得隨意加入其他藥品，如鈣劑、酸性或堿性藥23 物、高滲或低滲溶液，以防止血液變質(zhì)。 ，應聽取患者的主訴，密切觀察 有無輸血反應，如發(fā)生嚴重反應，應立即停止輸血，給予相應的護理措施，并保留余血及輸血器具以供檢查，分析原因。 ，將輸血袋送回輸血科（血庫）至少保存一天，以備備要時查對。 十六、患者身份識別制度 在采血、給藥或輸血等操作前，必須嚴格執(zhí)行患者身份識別查對制度，應至少使用兩種身份識別方法（床頭卡、手腕帶、雙向核對）。 對能有效溝通的患者，實行雙向核對法，即除了核對床頭卡以外，還必須要求患者自行說出本人姓名，確認無誤后方可執(zhí)行。 對無法有效溝通的患者，如：手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥 患者，必須使用腕帶。在各診療操作前除了核對床頭卡以外，必須核對腕帶，識別患者身份。 在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者親自與患者（或家屬）溝通，作為最后確認的手段，以確保對正確的患者實施正確的操作。 建立使用腕帶作為識別標示的制度 （ 1）對實施手術(shù)、昏迷、神志不清、無自主能力的重癥患者在診療活動中使用腕帶作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種必備的手段。 （ 2）在重癥監(jiān)護病房、手術(shù)室、急診搶救室等科室使用腕帶，作為操作前、用藥前、輸血前等診療活動時辨別病人的一種有效的手段。 24 十七、 危重患者風險評估、安全護理制度 制定危重、高?；颊咦o理常規(guī)、操作規(guī)范及應急預案，并組織護理人員培訓，提高業(yè)務(wù)能力，評估、預見及應急處理能力。 患者入院、手術(shù)后或病情變化后當日由責任護士根據(jù)《住院患者評估單》負責進行高危風險評估。 評估分值≥ 16 分 者 ，每周最少評估一次，填寫相關(guān)報表，告知家屬簽字，嚴格班班交接。 責任護士、值班護士掌握危重及高危患者病情，嚴密觀察患者病情變化，制 定 護理計劃，采取有效護理措施。 病區(qū)護士長、科護士長、院管理組加強對危重、高?；颊叩馁|(zhì)量監(jiān)控和護理安全管理， 定期監(jiān)控高?；颊咴u估、防范措施落實情況。 護理質(zhì)量管理委員會定期分析討論，對發(fā)生率高的科室，幫助查找原因，制定整改措施，跟蹤了解改進效果。 十八、 壓瘡管理制度 為了提高護理質(zhì)量，預防壓瘡的發(fā)生和有效地治愈院外帶入壓瘡特制訂以下管理制，實行壓瘡的三級監(jiān)控管理，即責任護士、護士長、護理部三級監(jiān)控體系。 1．住院病人因病情導致不能自主變換體位或有壓瘡發(fā)生危險因素者，護士必須對此類病人進行評估，壓瘡危險因素量表評分＜ 16 或＝ 16（或＞ 16 分但病情特殊）者予以報卡、登記及皮膚護理，合理使用防壓用具，酌情采取措施 預防壓瘡的發(fā)生。 25 2．因病情特殊有可能發(fā)生不可避免的壓瘡，如危重、生命體征不穩(wěn)定或心肺復蘇等原因，確實不能翻身者，由醫(yī)生開具暫不翻身醫(yī)囑，報護理部備案。 3．無論壓瘡高危病人還是壓瘡病人均須及時交報告單于護理部，24 小時內(nèi)上報。 4．院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡【包括壓瘡高危病人】要及時填寫壓瘡報告表，護士長查看并在登記本上簽名，經(jīng)常督導責任護士、值班護士觀察、護理和記錄，護理部質(zhì)控人員及時按期下病房查看，并將結(jié)果記錄在報表上。 5．院外帶入壓瘡，首次評估情況及時告知患者家屬，并請家屬在護理記錄單上簽名確認 ，隨時告知壓瘡動態(tài)及處理情況。 6．凡報卡病人均須跟蹤觀察酌情護理，皮膚情況無變化者，責任護士按時評估記錄，皮膚情況有變化時隨時記錄，直至患者離院。解除警報后予以記錄并電話通知護理部。 7．無論院外帶入壓瘡或院內(nèi)發(fā)生壓瘡，均應將療效及病人 現(xiàn)情況 反饋給護理部。 26 醫(yī)療質(zhì)量管理辦法 第一章 總 則 第一條 為加強醫(yī)療質(zhì)量管理，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，保障醫(yī)療安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，制定本辦法。 第二條 本辦法適用于各級衛(wèi)生計生行政部門以及各 級各類醫(yī)療機構(gòu)27 醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 第三條 國家衛(wèi)生計生委負責全國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門負責本行政區(qū)域內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 國家中醫(yī)藥管理局和軍隊衛(wèi)生主管部門分別在職責范圍內(nèi)負責中醫(yī)和軍隊醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 第四條 醫(yī)療質(zhì)量管理是醫(yī)療管理的核心，各級各類醫(yī)療機構(gòu)是醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任主體，應當全面加強醫(yī)療質(zhì)量管理，持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全。 第五條 醫(yī)療質(zhì)量管理應當充分發(fā)揮衛(wèi)生行業(yè)組織的作用，各級衛(wèi)生計生行政部門應當為衛(wèi)生行業(yè)組織參 與醫(yī)療質(zhì)量管理創(chuàng)造條件。 第二章 組織機構(gòu)和職責 第六條 國家衛(wèi)生計生委負責組織或者委托專業(yè)機構(gòu)、行業(yè)組織（以下稱專業(yè)機構(gòu)）制訂醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范、標準和指南，指導地方各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。省級衛(wèi)生計生行政部門可以根據(jù)本地區(qū)實際，制訂行政區(qū)域醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)制度、規(guī)范和具體實施方案。 縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門在職責范圍內(nèi)負責監(jiān)督、指導醫(yī)療機構(gòu)落實醫(yī)療質(zhì)量管理有關(guān)規(guī)章制度。 第七條 國家衛(wèi)生計生委建立國家醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，完善醫(yī)療質(zhì)量控制與 持續(xù)改進的制度和工作機制。 各級衛(wèi)生計生行政部門組建或者指定各級、各專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制28 組織（以下稱質(zhì)控組織）落實醫(yī)療質(zhì)量管理與控制的有關(guān)工作要求。 第八條 國家級各專業(yè)質(zhì)控組織在國家衛(wèi)生計生委指導下，負責制訂全國統(tǒng)一的質(zhì)控指標、標準和質(zhì)量管理要求，收集、分析醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，定期發(fā)布質(zhì)控信息。 省級和有條件的地市級衛(wèi)生計生行政部門組建相應級別、專業(yè)的質(zhì)控組織，開展醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作。 第九條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理實行院、科兩級責任制。 醫(yī)療機構(gòu)主要負責人是本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人 。臨 床科室以及藥學、護理、醫(yī)技等部門（以下稱業(yè)務(wù)科室）主要負責人是本科室醫(yī)療質(zhì)量管理的第一責任人。 第十條 醫(yī)療機構(gòu)應當成立醫(yī)療質(zhì)量管理專門部門，負責本機構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量管理工作。 二級以上的醫(yī)院、婦幼保健院以及專科疾病防治機構(gòu)（以下稱二級以上醫(yī)院）應當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理委員會。醫(yī)療質(zhì)量管理委員會主任由醫(yī)療機構(gòu)主要負責人擔任，委員由醫(yī)療管理、質(zhì)量控制、護理、醫(yī)院感染管理、醫(yī)學工程、信息、后勤等相關(guān)職能部門負責人以及相關(guān)臨床、藥學、醫(yī)技等科室負責人組成，指定或者成立專門部門具體負責日常管理工作。 其他醫(yī)療機構(gòu)應 當設(shè)立醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組或者指定專（兼）職人員，負責醫(yī)療質(zhì)量具體管理工作。 第十一條 醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理委員會的主要職責是： （一）按照國家醫(yī)療質(zhì)量管理的有關(guān)要求，制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度并組織實施； 29 （二）組織開展本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)測、預警、分析、考核、評估以及反饋工作，定期發(fā)布本機構(gòu)質(zhì)量管理信息； （三）制訂本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃、實施方案并組織實施； （四）制訂本機構(gòu)臨床新技術(shù)引進和醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理相關(guān)工作制度并組織實施； （五）建立本機構(gòu)醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法 律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范的培訓制度，制訂培訓計劃并監(jiān)督實施； （六）落實省級以上衛(wèi)生計生行政部門規(guī)定的其他內(nèi)容。 第十二條 二級以上醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室應當成立本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組，組長由科室主要負責人擔任，指定專人負責日常具體工作。醫(yī)療質(zhì)量管理工作小組主要職責是： （一）貫徹執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)的法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范性文件和本科室醫(yī)療質(zhì)量管理制度； （二）制訂本科室年度質(zhì)量控制實施方案，組織開展科室醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作； （三）制訂本科室醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進計劃和具體落實措施； （四）定期對科室醫(yī)療質(zhì)量進行分析和評估，對醫(yī)療質(zhì)量薄弱環(huán)節(jié)提出整改措施并組織實施； （五）對本科室醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章制度、技術(shù)規(guī)范、標準、診療常規(guī)及指南的培訓和宣傳教育； （六）按照有關(guān)要求報送本科室醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)信息。 第十三條 各級衛(wèi)生計生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)應當建立健全醫(yī)療30 質(zhì)量管理人員的培養(yǎng)和考核制度，充分發(fā)揮專業(yè)人員在醫(yī)療質(zhì)量管理工作中的作用。 第三章 醫(yī)療質(zhì)量保障 第十四條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德教育，發(fā)揚救死扶傷的人道主義精神，堅持“以患 者為中心”，尊重患者權(quán)利，履行防病治病、救死扶傷、保護人民健康的神圣職責。 第十五條 醫(yī)務(wù)人員應當恪守職業(yè)道德，認真遵守醫(yī)療質(zhì)量管理相關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準和本機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量管理制度的規(guī)定，規(guī)范臨床診療行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。 第十六條 醫(yī)療機構(gòu)應當按照核準登記的診療科目執(zhí)業(yè)。衛(wèi)生技術(shù)人員開展診療活動應當依法取得執(zhí)業(yè)資質(zhì) , 醫(yī)療機構(gòu)人力資源配備應當滿足臨床工作需要。 醫(yī)療機構(gòu)應當按照有關(guān)法律法規(guī)、規(guī)范、標準要求，使用經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材開展診療活動。 醫(yī)療機構(gòu)開展醫(yī)療技術(shù)應當與其 功能任務(wù)和技術(shù)能力相適應，按照國家關(guān)于醫(yī)療技術(shù)和手術(shù)管理有關(guān)規(guī)定，加強醫(yī)療技術(shù)臨床應用管理。 第十七條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應當遵循臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范、行業(yè)標準和臨床路徑等有關(guān)要求開展診療工作，嚴格遵守醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，做到合理檢查、合理用藥、合理治療。 第十八條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強藥學部門建設(shè)和藥事質(zhì)量管理，提升臨床藥學服務(wù)能力，推行臨床藥師制，發(fā)揮藥師在處方審核、處方31 點評、藥學監(jiān)護等合理用藥管理方面的作用。臨床診斷、預防和治療疾病用藥應當遵循安全、有效、經(jīng)濟的合理用藥原則，尊重患者 對藥品使用的知情權(quán)。 第十九條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強護理質(zhì)量管理，完善并實施護理相關(guān)工作制度、技術(shù)規(guī)范和護理指南；加強護理隊伍建設(shè)，創(chuàng)新管理方法，持續(xù)改善護理質(zhì)量。 第二十條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)技科室的質(zhì)量管理，建立覆蓋檢查、檢驗全過程的質(zhì)量管理制度，加強室內(nèi)質(zhì)量控制，配合做好室間質(zhì)量評價工作，促進臨床檢查檢驗結(jié)果互認。 第二十一條 醫(yī)療機構(gòu)應當完善門急診管理制度，規(guī)范門急診質(zhì)量管理，加強門急診專業(yè)人員和技術(shù)力量配備，優(yōu)化門急診服務(wù)流程，保證門急診醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，并把門急診工作質(zhì)量作為考核科室和 醫(yī)務(wù)人員的重要內(nèi)容。 第二十二條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強醫(yī)院感染管理，嚴格執(zhí)行消毒隔離、手衛(wèi)生、抗菌藥物合理使用和醫(yī)院感染監(jiān)測等規(guī)定，建立醫(yī)院感染的風險監(jiān)測、預警以及多部門協(xié)同干預機制，開展醫(yī)院感染防控知識的培訓和教育，嚴格執(zhí)行醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度。 第二十三條 醫(yī)療機構(gòu)應當加強病歷質(zhì)量管理，建立并實施病歷質(zhì)量管理制度，保障病歷書寫客觀、真實、準確、及時、完整、規(guī)范。 第二十四條 醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員開展診療活動，