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【正文】 度，對各科室醫(yī)療質(zhì)量關鍵指標的完成情況予以內(nèi)部公示。 (2)定期對醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生管理法律法規(guī)、醫(yī)院管理制度、醫(yī)療質(zhì)量管理與控制方法、專 業(yè)技術規(guī)范等相關內(nèi)容的培訓和考核。 42 （ 3）科室醫(yī)療質(zhì)量管理情況將被作為科室負責人、醫(yī)師定期考核、晉升聘任、晉升、評先評優(yōu)和醫(yī)務人員績效考核的重要依據(jù)。 1在醫(yī)療安全風險防范方面，哪項制度與護理人員相關？ 《醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件報告制度》： 鼓勵醫(yī)療機構和醫(yī)務人員主動上報臨床診療過程中的不良事件，促進信息共享和持續(xù)改進。醫(yī)院建立醫(yī)療質(zhì)量（安全）不良事件信息采集、記錄和報告相關制度，并作為醫(yī)療機構持續(xù)改進醫(yī)療質(zhì)量的重要基礎工作。 1在提高醫(yī)療安全意識上，都有哪些與護理安全相關？ 醫(yī)療護理安全管理相關工 作制度、應急預案和工作流程，重點部門和關鍵環(huán)節(jié)的安全與風險管理，落實患者安全目標，預防、減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。 1《辦法》中哪一條最需要護理人員引起重視？ 第四十五條 ：醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)的醫(yī)師、護士在執(zhí)業(yè)活動中，有下列行為之一的，由縣級以上地方衛(wèi)生計生行政部門依據(jù)《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《護士條例》等有關法律法規(guī)的規(guī)定進行處理；構成犯罪的，依法追究刑事責任： （一）違反衛(wèi)生法律、法規(guī)、規(guī)章制度或者技術操作規(guī)范，造成嚴重后果的； （二）由于不負責任延誤急?；颊邠尵群驮\治，造成嚴重后果的； （三）未經(jīng)親自診查，出具檢查 結(jié)果和相關醫(yī)學文書的； （四）泄露患者隱私，造成嚴重后果的； 43 （五）開展醫(yī)療活動未遵守知情同意原則的； （六）違規(guī)開展禁止或者限制臨床應用的醫(yī)療技術、不合格或者未經(jīng)批準的藥品、醫(yī)療器械、耗材等開展診療活動的； （七）其他違反本辦法規(guī)定的行為。 1《辦法》中涉及到的相關用語之含義？ （一）醫(yī)療質(zhì)量：指在現(xiàn)有醫(yī)療技術水平及能力、條件下，醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員在臨床診斷及治療過程中，按照職業(yè)道德及診療規(guī)范要求，給予患者醫(yī)療照顧的程度。 （二）醫(yī)療質(zhì)量管理：指按照醫(yī)療質(zhì)量形成的規(guī)律和有關法律、法規(guī)要求，運用現(xiàn)代 科學管理方法，對醫(yī)療服務要素、過程和結(jié)果進行管理與控制，以實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量系統(tǒng)改進、持續(xù)改進的過程。 （三）醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度：與護理有關的核心制度詳見第 2題。 （四）醫(yī)療質(zhì)量管理工具：詳見第 3 個問題。 護理“十大”安全目標及措施 目標一：提高對患者身份識別的準確性 在進行各項操作時，必須嚴格落實三查八對制度，查對無誤后方可執(zhí)行。到患者床邊查對時必須在患者或家屬應答無誤后方可操作。 建立健全腕帶標識制度與操作程序，作為各項診療操作前辨識患44 者的一種方法?；颊吲宕魍髱俗R應準確無誤，佩戴部位皮膚完整 ，無擦傷、手部血運良好。 查對患者姓名時，護士要以詢問患者叫什么名字為主，進行雙向查對。 靜脈輸液時輸液單必須掛在輸液架上，護士每更換一瓶液體告知患者輸入的液體及主要藥物，并記錄更換時間、簽全名，防止錯輸、漏輸。 處置、用藥時培養(yǎng)護士應用發(fā)散思維查對，即患者為什么用這種藥、為什么做這種治療或者用止痛藥哪里痛？用“降溫藥 發(fā)熱嗎”，以此識別患者與治療是否相符，提高識別患者的正確率。 交叉抽血時，必須一次只能抽一人，操作完一人，再操作另一人，防止出錯。給患者輸血時，做好輸血查對工作，到血庫取 血時，護士與檢驗人員認真核對交叉配血結(jié)果，并簽字。 輸血時一次輸一人，必須兩名護士或請醫(yī)生協(xié)助核對無誤并簽字，兩人到患者床前與患者或家屬再核對患者血型，方可給患者輸血。并應嚴密觀察有無不良反應。 在進行各項操作時，護士必須向患者或家屬主動進行解釋，取得理解合作，并保證實施正確的操作，特別是進行插尿管、胃管、靜脈留置針等操作及手術后使用鎮(zhèn)痛泵時，更應向患者或家屬解釋交待清楚，防止患者或家屬將管道自行脫出。 急診收入病房的危重患者，手術室護士護送的手術患者，產(chǎn)房送病房的患者，護士必須及時迎接，認真查 體，做好交接記錄并簽名。 45 目標二：保證用藥的安全 所有常備藥每周核對、檢查并記錄，保持數(shù)量準確無變質(zhì)過期；急救藥品用后及時補充，保證數(shù)量，每班檢查并記錄，護士長每周檢查并簽名。 氯化鉀、硫酸鎂等高危藥品專盒單獨放置，并有醒目標識。 治療室內(nèi)備用藥品，原裝原盒，按效期順序擺放，杜絕混放、亂放現(xiàn)象發(fā)生，外用消毒液必須單獨存放，嚴防與液體混放。 毒、劇、麻藥品置專柜上鎖，專人管理，有基數(shù)，有交班記錄，使用有登記，核查無誤。 掌握醫(yī)囑查對制度并在工作中執(zhí)行，在處方給藥及用藥醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行過程中， 應認真核對。 處理醫(yī)囑時，對有疑問的醫(yī)囑必須與醫(yī)生核對清楚后，方可執(zhí)行，使用以往未用過的新藥時，注意查看說明書，掌握其作用、副作用、注意事項，防止漏作過敏試驗而用藥。 加強輸液安全管理，嚴把藥物配伍禁忌關，嚴格無菌操作，控制輸液滴速，認真向患者或家屬交待注意事項。更換液體時，注意上下兩瓶之間有無不良反應，必須觀察兩瓶液體在茂菲氏滴管混合后，無反應時護士方可離去，以便及時發(fā)現(xiàn)問題，及時解決。 特殊用藥時，應嚴格交接班，以引起醫(yī)護人員及患者或家屬的高度注意。 目標三：嚴格執(zhí)行在特殊情況下醫(yī)務人員之間 的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑。 46 醫(yī)護之間的學術問題、工作問題要在辦公室討論。 醫(yī)院原則上不主張使用口頭醫(yī)囑，僅在患者病情緊急需立即處理和搶救時才允許執(zhí)行醫(yī)師使用口頭醫(yī)囑。搶救患者時，醫(yī)生下達的口頭醫(yī)囑，護士必須向醫(yī)生重復背述，嚴格查對，無誤后方可執(zhí)行，同時做好記錄，保留用過的空安瓿，搶救結(jié)束后須經(jīng)兩人核對后再棄去，并督促醫(yī)生補開醫(yī)囑。 臨床輔助科室向病區(qū)電話通知患者相關檢查的危急值，對于接獲的口頭或電話通知及重要檢查結(jié)果時，口頭再次核實匯報的數(shù)值，得到對方確認后，登記在《危急值登記本》中，接獲的 護士必須在第一時間通知醫(yī)生或有關人員，必要時在科室白板上記錄提示。 目標四：建立臨床試驗室“危急值”報告制度 危急值定義： 所謂檢查“危急值”即當這種檢驗結(jié)果出現(xiàn)時，說明患者可能正處于危險的邊緣狀態(tài)，此時如果臨床醫(yī)生能及時得到檢驗信息，迅速給予患者有效的干預措施或治療，即可能挽救患者生命，否則就有可能出現(xiàn)嚴重后果，失去最佳搶救機會。“危急值”是表示危及生命的檢驗結(jié)果。 臨床試驗室應根據(jù)所在醫(yī)院就醫(yī)患者情況，制定出適合單位的“危 急值”報告制度。 “危急值”報告有規(guī)定的可靠途徑，檢驗人員能為臨床提供咨詢 服務，重點對象是急診患者、手術室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的急危重癥患者。 “危急值”項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應包括血鈣、 47 血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、凝血 活酶時間等。 對屬“危急值”報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析 前質(zhì)量控制措施，如有標本采集、儲存、運送、交接、處理規(guī)定，并 認真落實。 目標五：嚴格防止手術患者、手術部位發(fā)生錯誤（手術安全核查） 定義：手術安全核查： 是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和手術室護士三方分別在麻醉實施前、手術切皮前和患者離 開前，同時對患者身份和手術部位等內(nèi)容進行確認的工作。 病區(qū)與手術室間交接核查：雙方確認手術前準備皆已完成，所需必要的文件資料與物品（如：病歷、影像資料、術中特殊用藥等）均已備妥； 在手術、麻醉開始實施前時刻，實施“暫停”程序，由手術者、麻醉師、手術 /巡回護士在執(zhí)行最后確認程序后，方可開始實施手術、麻醉。 目標六：嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生 定義：手衛(wèi)生： 為醫(yī)務人員洗手、衛(wèi)生手消毒和外科手消毒的總稱。 洗手： 醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，去除手部皮膚污垢、碎屑和部分致病菌的過程。 衛(wèi)生手消毒 ：醫(yī)務人 員用速干手消毒劑揉搓雙手，以減少手部暫居菌的過程。 外科手消毒： 外科手術前醫(yī)務人員用肥皂（皂液）和流動水洗手，再48 用手消毒劑清除或者殺滅手部暫居菌和減少常居菌的過程。 組織全院護士學習《醫(yī)務人員艾滋病病毒職業(yè)暴露防護工作指導原則》和《艾滋病防護條例》，完善職業(yè)暴露報告制度、職業(yè)暴露防范措施及職業(yè)暴露后具體的處理措施和程序。 護理操作過程中，要保證充足的光線，安全的操作環(huán)境，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，以防刺傷。盡快將用過的針頭或銳 器扔進耐刺的容器中；手持無針帽的注射器時，行動要特別小心，以免刺傷別人或自己；操作后自己處理殘局。 禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。 禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。禁止直接傳遞銳器物。禁止手持銳器物指向他人。 認真落實洗手，保證護士手部清潔衛(wèi)生，防止由于護士手處理不當而引起交叉感染。 進行各種操作，嚴格無菌觀念，做好消毒隔離工作，防止院內(nèi)感染的發(fā)生。 加強無菌物品、一次性醫(yī)療用品、手術后廢棄物、病區(qū)醫(yī)療廢物、生活垃圾的管理、嚴格按院內(nèi)感染管理要求，分別、分類處理，防止流入社會引起危害。 目標七：防范與減少患者跌倒事件的發(fā)生 分級：第一級沒有任何認知、感覺或活動能力方面問題。 第二級有一個或多個缺點 :認知、感覺、活動能力 (如有診斷視49 力受損、不平穩(wěn)步態(tài)、失去定向力 )或以前有跌倒記錄。 入院即日給患者填寫意外因素風險評估表，并向患者及家人介紹 :入院須知及病室安全守則，請家人自備患者須使用的用品，如眼鏡、合適的鞋、助行器。 提示家屬及患者有跌倒的危險性。 安排高危的患者鄰近護士站，以方便觀察。 必要時床兩邊加床檔。 向患者交待如有需要協(xié)助，可 通知護理人員幫助。 特殊用藥患者，告訴家屬及患者注意事項。 保持地面干燥、無障礙物，樓道、廁所、水房貼警示標志。 夜間保持足夠的照明。 目標八：防范與減少患者壓瘡的發(fā)生 壓瘡定義： 身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙等，局部組織持續(xù)缺血、缺氧，營養(yǎng)缺乏至使皮膚失去正常功能，而引起的組織破損及壞死。 患者住院期間積極消除誘發(fā)因素，護士工作中做到“六勤”：勤觀察、勤翻身、勤按摩、勤擦洗、勤整理、勤更換。每班切實落實防范措施 ,并對皮膚情況嚴格交接班。 評估住院患者病情，根據(jù)病情需要填寫《住院病人壓瘡 危險性評估表》進行評估，對于高?；颊咛岢鲎o理措施，密切觀察。 避免局部組織長期受壓：①有壓瘡危險的患者建立翻身卡 ,定時翻身；②保護骨隆突處和支持身體空隙處 。 ③正確使用器具。 50 避免摩擦力和剪切力的作用。 避免局部潮濕等不良刺激。 促進局部血液循環(huán)：①對長期臥床患者，每日進行全范圍關節(jié)運動，維持關節(jié)的活動性和肌肉緊張，促進肢體血液循環(huán)，減少壓瘡的發(fā)生； ②經(jīng)常檢查、按摩受壓部位 ,定期為患者溫水擦浴、全身按摩。 改善機體營養(yǎng)狀況，在病情允許情況下，給予高蛋白、高維生素飲食 ,以增強機體抵抗力和 組織修復能力。不能進食的患者，就考慮由靜脈補充。 合理配置人力資源，保證基礎護理的落實。 向患者及家屬介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及預防、治療護理的一般知識。 建立壓瘡上報制度。 目標九：鼓勵主動報告醫(yī)療不良事件 一、定義：醫(yī)療安全不良事件 ：是指在臨床診療活動中以及醫(yī)院運行過程中，任何可能影響病人的診療結(jié)果、增加病人的痛苦和負擔并可能引發(fā)醫(yī)療糾紛或醫(yī)療事故，以及影響醫(yī)療工作的正常運行和醫(yī)務人員人身安全的因素和事件。 二、不良事件的呈報流程： 當發(fā)生不良事件后，當事人填寫書面《醫(yī)療（安全）不良事件報告表》，記 錄事件發(fā)生的具體時間、地點、過程、采取的措施等內(nèi)容，一般不良事件要求 2448h 內(nèi)報告，重大事件、情況緊急者應在處理的同時口頭或電話上報告職能科室，由其核實結(jié)果后再上報分管院領導，對隱瞞不報的情況一旦查實應從重處51 罰。 實施無記名無懲罰護理缺陷登記報告制度。 發(fā)生護理差錯事故，及時積極采取各種補救措施，防止情況繼續(xù)加重，同時啟動相應的應急預案，上報有關部門及護理部。 組織分析討論，查找原因，提出改進措施，防止類似問題再次發(fā)生。 目標十：鼓勵患者參與醫(yī)療安全 針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬 ）提供相關的健康知識的教育，協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇。 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是患者在接受手術（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。 教育患者在就診時應提供真實病情、真實信息，并告知其對診療服務質(zhì)量與安全的重要性。 公開本院接待患者投訴的主管部門、投訴的方式及途徑。 手術室 手術風險控制 手術 手術室十大安全目標 目標一：嚴格防止手術患者、手術部位及術式錯誤 一、預防措施 （ 1）建立使用腕帶作為手術病人身份識別標示的制度。 52 （ 2）按照制度與規(guī)范，術前由手術醫(yī)生在手術部 位作標示，并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位，實施錯誤的手術。 （ 3）手術病人接送程序嚴格遵守 陜西省 衛(wèi)生廳編寫的《護理工作管理規(guī)范》的手術病人查對制度 ,交接班制度 ,提高對手術病人基本信息掌握的準確性。 （ 4）建立與實施手術前確認制度，設立《