醫(yī)療秩序打擊違法犯罪專項行動方案與醫(yī)療質量與安全管理和持續(xù)改進實施方案匯編(編輯修改稿)
2024-11-22 05:07 本頁面
【文章內容簡介】 度的落實，確保醫(yī)療質量與安全控制的正確實施。三、醫(yī)療質量與安全管理內容（一）基礎醫(yī)療質量與安全管理基礎醫(yī)療質量與安全管理是指醫(yī)院人力資源、財務管理、醫(yī)院的管理制度、醫(yī)院環(huán)境、設施、醫(yī)療設備、業(yè)務技術、藥品供應、后勤保障、信息方面的管理，是醫(yī)療質量與安全管理中最基本的一環(huán)。制度建設：建立健全（1）工作制度、崗位職責；（2）診療規(guī)范、操作技術常規(guī)；（3）醫(yī)療流程；（4）醫(yī)療質量考核標準。人力資源管理：按照三級甲等醫(yī)院要求和我院規(guī)模，合理設置科室，合理安排人員，做到合理、高效、優(yōu)質服務，充分調動人員的積極性。服務臨床一線：醫(yī)務處、護理部、辦公室、總務科、設備科等科室要經(jīng)常性地深入到一線，服務到臨床一線，堅持下送下收。改善服務流程，為病人提高快捷安全服務。未檢查完或門診病人未看完，搶救病人未脫離危險不下班，設立院長信箱、意見箱、意見薄為病員煎藥，有水服藥，為病人導醫(yī)，診費公開，提供查詢，保持清潔安靜的舒適環(huán)境等。（二）環(huán)節(jié)質量與安全管理：醫(yī)療質量與安全是醫(yī)務人員利用醫(yī)療技術為患者提高診斷和治療過程中體現(xiàn)出來的，醫(yī)療服務的提供過程與實現(xiàn)同時進行，很難對醫(yī)療服務進行檢查，即合格后校對，因此環(huán)節(jié)質量直接影響到醫(yī)療質量，且醫(yī)療服務對象是人，服務過程中出現(xiàn)不合格可能產生嚴重后果，且難以糾正，可見，環(huán)節(jié)質量與安全管理十分重要。職工自覺履行好崗位職責。全院各崗位人員都有自己的崗位職責，必須嚴格自覺履行好，否則為崗位不作為或不能勝任崗位工作。每個崗位人員履行好職責是環(huán)節(jié)質量與安全管理重要一環(huán)，自覺履職，自覺接受院、科兩級檢查，院科要經(jīng)常開展履職教育。抓好科室質量與安全管理：科室質量與安全管理是環(huán)節(jié)管理的中間環(huán)節(jié)、關鍵環(huán)節(jié)，能及時發(fā)現(xiàn)及糾正醫(yī)療過程中的質量問題?？浦魅巍⒆o士長是科室質量與安全管理負責人，要狠抓落實。加強對醫(yī)療質量與安全關鍵環(huán)節(jié)（危重疑難病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、有創(chuàng)診療操作、新開展的業(yè)務技術管理等）、重點部門和重要崗位（急診、手術室、介入手術室、麻醉科、重癥監(jiān)護病房、內鏡室、血液凈化室、產房、新生兒病房、供應室等）質量與安全管理。抓好環(huán)節(jié)中的重點環(huán)節(jié)和薄弱環(huán)節(jié)。（1）抓好二級行政查房、會診、病例討論、手術審批、轉診轉院、分科收治等制度的貫徹落實。（2）抓好查對工作。（3）做好危重疑難病人、圍手術期病人和特殊病人的管理。（4）抓好臨床輸血管理，確保用血安全。（5）抓好急診急救工作，對急診科應急反應、人員、設備、急救藥品等情況隨時抽查。（6）抓好值班制度，節(jié)假日值班技術力量要保證，做好交接班及報告書寫，經(jīng)常隨機抽查（特別是節(jié)假日夜班間抽查）在崗位情況。（7）做好病歷書寫和管理，及時、規(guī)范、完整、準確書寫，上級醫(yī)師及時修改簽名，按時歸檔，妥善保存，歸檔病例不得修改、返回。（8）做好溝通工作：一方面做好醫(yī)患溝通工作并做好談話記錄，另一方面做好院內上下、科室之間、同事之間工作的溝通，確保質量與安全管理的決定及時執(zhí)行，工作上能互相協(xié)作，確保工作正常運轉。（9）實施零缺陷管理，防止差錯事故發(fā)生。（10）持證上崗，嚴格執(zhí)業(yè)準入。（11）抓好特色科室、重點科室質量與安全管理，提高診斷、治療質量。（12）在醫(yī)療進程中，下一個工作環(huán)節(jié)有責任監(jiān)督上一個工作環(huán)節(jié)，如發(fā)生劃價、發(fā)藥錯誤、處方差錯，只能由醫(yī)務人員核對后糾正，嚴禁由病人跑路。（13）病人出院結帳時，帳目核對由科室內部核對，禁止病人參與核對工作，杜絕病人往返跑路。（三）終末醫(yī)療質量與安全管理：單病種與臨床路徑管理：（1）128種單病種、56個臨床路徑質量控制。（2）規(guī)范診療方案。（3）制定治愈好轉率、死亡率、平均醫(yī)療費用。（4）分析與評價：是否為納入標準，是否符合診療規(guī)范，治愈好轉率、平均醫(yī)療費用是否達到目標，找出問題，進行分析、評價，并督促整改。質量指標管理:作為重點考核內容。四、醫(yī)療質量控制目標（一）臨床醫(yī)療病床使用率≥90病床周轉次數(shù)≥25次/年平均住院日≤12天入院病人三日確診率≥90%擇期手術患者術前平均住院日≤3天入出院診斷符合率≥95手術前后診斷符合率≥95臨床主要診斷、病理診斷符合率≥901甲級病案率≥95無丙級病案1無發(fā)生定性為完全或主要責任的一級醫(yī)療事故、二級醫(yī)療事故1重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故報告率1001院內急會診到位時間≤10分鐘1手術、麻醉、特殊檢查、特殊治療履行患者告知率1001麻醉死亡率≤1臨床試驗、藥品試驗、醫(yī)療器械試驗履行患者告知率1001法定傳染病報告率100完成政府指令性任務比例100%2手術安全核查率100%2術前討論、死亡病例討論、疑難病例討論率100%2輸血適應證合格率≥902應用裸支架比例不得低于臨床應用冠狀動脈支架總數(shù)的20%2抗菌藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規(guī)，注射劑型不超過8個品規(guī)，碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規(guī)，氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規(guī)，深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品種（“一品兩規(guī)”）。2抗菌藥物供應目錄調整周期不短于1年2住院患者抗菌藥物使用率不超過60%2門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%2抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%3住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時3I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時3接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%（二）急診急救物品完好率100器械、儀器完好率100%急診留觀時間≤48小時（三）門診處方合格率≥95門診病歷書寫格式合格率≥90門診與出院診斷符合率≥90普通門診具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術職務任職資格的本院醫(yī)師比例≥60掛號、劃價、收費、取藥等服務窗口等候時間≤10分鐘城市社區(qū)轉診預約占本地門診就診量的比例達到20%本地患者復診預約率達到50%口腔科復診預約率達到60%。產前檢查復診預約率達到60%。術后病人復查復診預約率達到60%。1“先診療后結算”模式患者數(shù)占就診患者數(shù)10%。（四）護理靜脈輸液、吸氧、無菌技術、吸痰、引流管護理、背部護理、心肺復蘇等護理技術操作合格率≥95；基礎護理合格率≥95危重患者（特護、一級護理）護理合格率≥90病人對護理工作和服務態(tài)度滿意度≥95健康教育覆蓋率達到100%護理表格書寫合格率≥95一人一針一管執(zhí)行率應達到100醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到100每百張床年護理嚴重差錯發(fā)生次數(shù)≤%無護理并發(fā)癥（燙傷、褥瘡、墜床）（難免褥瘡例外）年護理事故發(fā)生次數(shù)為零1新護士上崗前培訓率100%；主管護師以上繼教覆蓋率≥80%1技術操作考核，護師以下職稱每年一次、主管護師每3年一次，參與率≥95%；護理人員理論考試（分科別）每年一次，參與率≥95%1病房床位與病房護士比例1：1優(yōu)質護理服務覆蓋80%以上病房1臨床一線護士占全院護士比例不低于95%1病房每名責任護士平均負責患者數(shù)量不超過8個（五）醫(yī)院感染醫(yī)院感染率≤5醫(yī)院感染現(xiàn)患率≤10醫(yī)院感染現(xiàn)患調查實查率≥96醫(yī)院感染漏報率≤5清潔手術切口感染率≤醫(yī)療器械消毒滅菌合格率達到1007
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