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正文內(nèi)容

醫(yī)生轉(zhuǎn)崗訓(xùn)練工作計(jì)劃與醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案匯編(編輯修改稿)

2024-11-22 04:44 本頁面
 

【文章內(nèi)容簡介】 信和法治建設(shè),根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐專項(xiàng)行動(dòng)方案》及相關(guān)法律法規(guī),結(jié)合XX實(shí)際,制定本專項(xiàng)行動(dòng)方案。一、工作目標(biāo)通過專項(xiàng)行動(dòng),建立部門聯(lián)動(dòng)機(jī)制,加大醫(yī)療保險(xiǎn)反欺詐工作力度,形成高壓態(tài)勢,達(dá)到宣傳法律法規(guī)、強(qiáng)化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進(jìn)社會(huì)誠信和法治建設(shè)的目的。同時(shí),進(jìn)一步規(guī)范定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的醫(yī)療服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為,增強(qiáng)醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性,健全更加完善的醫(yī)保運(yùn)行和監(jiān)管體系,打造全方位的陽光監(jiān)管平臺(tái),保障醫(yī)?;鸢踩\(yùn)行。二、重點(diǎn)任務(wù)(一)全面復(fù)查窗口報(bào)銷的大額票據(jù)。對(duì)20**年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額(1萬元及以上)及單人高頻次(同一參保人全年報(bào)銷4次及以上)的報(bào)銷票據(jù)作為重點(diǎn),進(jìn)行票據(jù)復(fù)查,并與就診醫(yī)院核實(shí),確保報(bào)銷票據(jù)真實(shí)可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報(bào)銷票據(jù)。(二)檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)???,冒名就診,串換藥品,掛床住院,分解收費(fèi),重復(fù)收費(fèi)或利用醫(yī)??ǚ欠ㄖ\利等行為。實(shí)地抽查面不低于本縣定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)量的三分之二。(三)巡查定點(diǎn)零售藥店。重點(diǎn)檢查進(jìn)銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實(shí)地核查面不低于本縣定點(diǎn)零售藥店數(shù)量的三分之一。(四)核查部分參保人員。對(duì)20**年以來門診特定項(xiàng)目醫(yī)療費(fèi)、住院醫(yī)療費(fèi)由高到低排名在前的參保人員各取100名進(jìn)行重點(diǎn)核查,查詢這部分人的病史、病歷,核實(shí)其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。(五)核查其他欺詐行為。對(duì)用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)?;?、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)過度醫(yī)療或減免費(fèi)用降低入院標(biāo)準(zhǔn)等其他違規(guī)欺詐情況進(jìn)行核查。開設(shè)舉報(bào)電話XX及郵箱XX,及時(shí)有關(guān)違規(guī)違法案件線索。三、實(shí)施步驟本次專項(xiàng)整治行動(dòng)從20**年7月起至20**年12月底結(jié)束,為期6個(gè)月。總體分為動(dòng)員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個(gè)階段。第一階段:動(dòng)
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