醫(yī)生轉(zhuǎn)崗訓練工作計劃與醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案匯編(編輯修改稿)
2024-11-22 04:44 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 信和法治建設，根據(jù)《XX市集中開展醫(yī)療保險反欺詐專項行動方案》及相關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合XX實際，制定本專項行動方案。一、工作目標通過專項行動，建立部門聯(lián)動機制，加大醫(yī)療保險反欺詐工作力度，形成高壓態(tài)勢，達到宣傳法律法規(guī)、強化監(jiān)督管理、打擊和震懾欺詐違法犯罪行為、促進社會誠信和法治建設的目的。同時，進一步規(guī)范定點機構(gòu)的醫(yī)療服務行為及參保人員的就醫(yī)配藥行為，增強醫(yī)患雙方遵守醫(yī)保政策的自覺性，健全更加完善的醫(yī)保運行和監(jiān)管體系，打造全方位的陽光監(jiān)管平臺，保障醫(yī)保基金安全運行。二、重點任務（一）全面復查窗口報銷的大額票據(jù)。對20**年度以來窗口經(jīng)辦的單次大金額（1萬元及以上）及單人高頻次（同一參保人全年報銷4次及以上）的報銷票據(jù)作為重點，進行票據(jù)復查，并與就診醫(yī)院核實，確保報銷票據(jù)真實可靠。如發(fā)現(xiàn)騙保、套保行為的向前追溯至所有報銷票據(jù)。（二）檢查定點醫(yī)療機構(gòu)。檢查是否存在留存參保人員醫(yī)?？?，冒名就診，串換藥品，掛床住院，分解收費，重復收費或利用醫(yī)保卡非法謀利等行為。實地抽查面不低于本縣定點醫(yī)療機構(gòu)數(shù)量的三分之二。（三）巡查定點零售藥店。重點檢查進銷存管理以及是否存在日用品、副食品、保健品等串換行為。實地核查面不低于本縣定點零售藥店數(shù)量的三分之一。（四）核查部分參保人員。對20**年以來門診特定項目醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由高到低排名在前的參保人員各取100名進行重點核查，查詢這部分人的病史、病歷，核實其疾病與配藥劑量、配藥品類的關(guān)聯(lián)度。（五）核查其他欺詐行為。對用人單位弄虛作假、惡意參保套取醫(yī)?；?、定點醫(yī)療機構(gòu)過度醫(yī)療或減免費用降低入院標準等其他違規(guī)欺詐情況進行核查。開設舉報電話XX及郵箱XX,及時有關(guān)違規(guī)違法案件線索。三、實施步驟本次專項整治行動從20**年7月起至20**年12月底結(jié)束，為期6個月。總體分為動員部署、梳理排查、整治處理、規(guī)范完善四個階段。第一階段：動
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