【文章內(nèi)容簡介】 警告和拒絕，要求重新復(fù)核輸入。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)限制受理立案崗對報案登記信息之外的系統(tǒng)信息進(jìn)行修改，一般只能進(jìn)行查詢。 中 客戶服務(wù)－受理立案崗 理 賠申請書 – 參見 311 理賠受理通知書 – 參見 312 報案登錄 3 13 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 立案登記 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 ? 兩核中心應(yīng)根據(jù)不同的險種和出險責(zé)任等因素將理賠申請應(yīng)提交的單證材料列成固定格式的材料清單，在核賠專員審核確認(rèn)后，作為正式文件供相關(guān)人員作為工作依據(jù)，以備核對。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 應(yīng)詳細(xì)記錄所有賠案申請的相關(guān)單證資料，并由專門權(quán)限的核賠專員進(jìn)行定期復(fù)核與更新。 ? 受理立案崗應(yīng)將申請人提供的理賠單證同公 司規(guī)定的理賠申請材料清單進(jìn)行核對，并在系統(tǒng)中進(jìn)行錄入，填寫 理賠申請材料簽收單 ，注明收到的單證名稱和數(shù)量，以及接收日期。 ? 如發(fā)現(xiàn)單證不齊，則在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄，寫明應(yīng)補(bǔ)材料的明細(xì)，并打印 補(bǔ)充資料通知書 ，簽字后交申請人及時提供所缺材料。 高 客戶服務(wù)－受理立案崗 ? 受理立案崗在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊中查詢賠案編號、保單信息、受理時間、報案形式、申請資料齊全狀態(tài)等信息，并根據(jù) 以下條件， 在審核權(quán)限范圍內(nèi)做出立案或暫緩立案的判定，并在系統(tǒng)中對暫緩立案的情況進(jìn)行說明。 ? 發(fā)生合同約定的 保險事故 ? 出險時保單為有效保單 ? 被保險人在保險有效期內(nèi)出險中 客戶服務(wù) － 受理立案崗 收集賠案 申請資料 4 理賠申請材料簽收單 – 參見313 人身保險殘疾觀察通知書 – 參見 314 立案登錄 5 補(bǔ)充資料通知書 – 系統(tǒng)格式 14 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 理賠申請?jiān)诒ｋU法規(guī)定的時效之內(nèi) ? 其中，對于被保險人傷殘后無法及時確定傷殘程度，而須經(jīng)過 180天觀察期的案件，受理立案崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中建立傷殘觀察記錄，出具 人身保險殘疾觀察通知書 ，打印一份交申請人；并在系統(tǒng)中確認(rèn)為“等待立案”。每周業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)對全部等待立案的賠案自動核查更新一次，對觀察期滿的案件， 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)在期滿前 3天自動預(yù)警提示受理立案崗，并由受理立案崗口頭通知被保險人，獲取有關(guān)的傷殘程度書面證明，視實(shí)際傷殘程度決定是否予以立案。 ? 受理立案崗應(yīng)及時在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中進(jìn)行立案登錄，即更新賠案信息和狀態(tài)，并確認(rèn)“可以立案”。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 自動生成一個連續(xù)編號、且與報案序列號相對應(yīng)的賠案號，并在賠案模塊中相應(yīng)建立一個賠案記錄。 ? 受理立案崗應(yīng)按照該賠案號建立相應(yīng)的案件檔案袋，并將所有同該賠案有關(guān)的單證材料存放在檔案袋內(nèi)。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 應(yīng)自動生成賠案狀態(tài)追蹤記錄，由系統(tǒng)自動對賠案狀態(tài)進(jìn)行跟蹤、記錄和提示。 ? 核賠專員應(yīng)根據(jù)核賠人員資質(zhì)、專業(yè)背景和工作經(jīng)驗(yàn)等因素，將核賠人員分成不同的核賠等級，并分入不同險種或出險責(zé)任的調(diào)查小組和審核小組 。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)應(yīng)實(shí)時記錄和更新所有核賠人員的編號、姓名、等級、組別和已分配的賠案等信息。 中 兩核中心－核賠專員 賠案分配 6 15 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 ? 核賠專員在收到受理立案崗?fù)ㄖ漠?dāng)天，應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中查詢賠案的初審、調(diào)查與復(fù)核的任務(wù)分配情況，根據(jù)案情所涉及的險種、出險責(zé)任及預(yù)估賠款金額，選擇“人工分配”或“電腦分配”，并在系統(tǒng)中進(jìn)行記錄和跟蹤，確認(rèn)落實(shí)和完成情況。 查勘與審核 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 ? 理賠審核崗應(yīng)將申請人提交的申請材料同材料清單和材料簽收單進(jìn)行核對，確認(rèn)材料的完整性 。 ? 理賠審核崗應(yīng)根據(jù)客戶提供的保單正本和相關(guān)保險憑證，復(fù)核保單副本、繳費(fèi)憑證和人員清冊，以及既往理賠記錄，并在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中查閱賠案記錄（黑灰名單和歷史賠付等），復(fù)核被保險人投保時的健康及財(cái)務(wù)告知、體檢報告等事項(xiàng)，分析是否可能存在道德風(fēng)險以及責(zé)任免除的情況，并按照公司規(guī)定的賠案調(diào)查原則確定是否需要進(jìn)行現(xiàn)場勘查以及勘查的重點(diǎn)。 ? 如理賠審核崗核實(shí)后認(rèn)為在審核權(quán)限內(nèi)可以免于調(diào)查的，則在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中注明“免于調(diào)查”，并描述相關(guān)的理由，直接進(jìn)入理算階段。 ? 如在賠案審核時需要核保、保全或法務(wù)等部門的會審確認(rèn)， 則理賠審核崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中提出“核保會簽”、“保全會簽”或“法務(wù)”等申請，注明申請會簽的原因和目的，系統(tǒng)自動提示相高 兩核中心－理賠審核崗 賠案初審 7 16 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 關(guān)部門負(fù)責(zé)人進(jìn)行復(fù)核。 ? 如超出該理賠審核崗的審核權(quán)限，則將有關(guān)的賠案記錄交高級核賠人員或核賠專員進(jìn)一步審核確認(rèn)。同時， 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊自動生成越權(quán)提示信息，通知核賠專員進(jìn)行審核。 ? 受理立案崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中進(jìn)行初審確認(rèn)和賠案狀態(tài)更新，并記錄初審時間、人員，及初審結(jié)論等信息，通過系統(tǒng)提示核賠專員復(fù)核。 ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊自動更新賠案狀態(tài)為“初審?fù)ㄟ^”。 ? 總體要求 ： ? 如經(jīng)核實(shí)，確認(rèn)在理賠審核權(quán)限之外，則理賠審核崗應(yīng)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 中進(jìn)行賠案的超限上報處理，并說明上報理由。 ? 重大案件、疑難案件和超權(quán)限賠案的呈報 ： ? 凡按照公司規(guī)定，根據(jù)賠案性質(zhì)在當(dāng)?shù)鼐哂兄卮笥绊懟蛴幸呻y問題的理賠案件，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中說明上報原因，并及時通知相應(yīng)權(quán)限的核賠專員。 ? 理賠審核崗應(yīng)同時在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)中詳細(xì)填寫 人身險業(yè)務(wù)重大疑難案件報告表 ，注明案件的情況、特點(diǎn)，以及呈報的原因，以及擬采取的處理方法。在核賠專員審核簽認(rèn)后，以傳真的形式上報給上級兩核中心。 ? 對超過本級兩核中心（理賠）核賠 金額審批權(quán)限的賠案，理賠審核崗應(yīng)在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中注明“越權(quán)呈報”，并及時填制 超權(quán)限理賠案件審核申請表 ，通高 兩核中心－ 理賠審核崗 上級兩核中心－高級核賠人員 人身險業(yè)務(wù)重大疑難案件報告表 – 參見 315 越權(quán)限理賠案件審核申請表 – 參見 316 賠案呈報 8 17 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 過 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 交核賠專員審批。 ? 核賠專員在系統(tǒng)中審核確認(rèn)后，理賠審核崗應(yīng)將越權(quán)審核申請表通過 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 報上級兩核中心復(fù)查；上級兩核中心應(yīng)在接到下級兩核中心報案后的5 個工作日內(nèi)就案件的核查處理建議通過 業(yè)務(wù)系統(tǒng) 通知下級兩核中心。 （詳見 《 中國太平洋人壽保險股份有限公司人身險業(yè)務(wù)理賠規(guī)程 》 ） ? 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊根據(jù)賠案處理情況，自動更新賠案狀態(tài)為“超限上報”，并進(jìn)行跟蹤記錄。 ? 被分配到調(diào)查任務(wù)的理賠調(diào)查崗從受理立案崗處獲取賠案檔案袋，并在系統(tǒng)中注明調(diào)查的具體日期和調(diào)查人員編號。 ? 調(diào)查取證須由雙人共同進(jìn)行，并對有關(guān)取證的復(fù)印件和調(diào)查筆錄進(jìn)行交叉復(fù)核，由雙人簽認(rèn)。 ? 如為需要提取或保全現(xiàn)場痕跡和物品的調(diào)查案件，理賠調(diào)查崗應(yīng)及時趕赴現(xiàn)場查勘。 ? 理賠調(diào)查崗應(yīng)通過筆錄、照相、錄像等各種方式記錄現(xiàn)場的原始狀況，要求見證人或當(dāng)事人簽字確認(rèn)，并由調(diào)查人員雙人簽字，交叉復(fù)核查勘記錄的真實(shí)性、準(zhǔn)確性和完整性。 ? 如案件中存在疑難問題， 有關(guān)的調(diào)查人員無法做出合理判斷的，應(yīng)及時聘請獨(dú)立的理賠鑒定中介機(jī)構(gòu)或保險公估機(jī)構(gòu)等專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行賠案的鑒定與核查，并出具獨(dú)立的書面調(diào)查報告。 ? 對于獨(dú)立的保險中介機(jī)構(gòu)，應(yīng)由該區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)的總經(jīng)理、兩核中心經(jīng)理進(jìn)行資質(zhì)的篩選和審高 兩核中心－理賠調(diào)查崗 現(xiàn)場查勘 9 委托調(diào)查聯(lián)系函 – 參見 317 18 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 批，并與審核通過的中介機(jī)構(gòu)訂立年度業(yè)務(wù)的框架合同。 ? 如需要異地調(diào)查的，應(yīng)先由受理賠案的區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)在 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 中記錄為“遠(yuǎn)程調(diào)查”，注明調(diào)查地點(diǎn)，并出具 委托調(diào)查聯(lián)系函 ，注明主要調(diào)查事項(xiàng)、聯(lián)系人和調(diào)查反饋時限等。然后以此委托在異地的下轄公司或其他區(qū)域性分支機(jī)構(gòu)進(jìn)行調(diào)查。接受委托的異 地機(jī)構(gòu)應(yīng)盡快實(shí)施理賠調(diào)查，及時通過書面調(diào)查報告的形式反饋調(diào)查結(jié)果，并通過快遞或郵寄等形式發(fā)至委托機(jī)構(gòu)兩核中心。委托機(jī)構(gòu)相應(yīng)權(quán)限的調(diào)查人員應(yīng)依據(jù)異地調(diào)查報告在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中錄入理賠調(diào)查報告，并進(jìn)行提交確認(rèn)。 ? 理賠調(diào)查崗在進(jìn)行理賠調(diào)查過程中所發(fā)生的查勘費(fèi)用，無論異地或本地單位，一般先進(jìn)行墊付。在獲取有關(guān)發(fā)票憑證之后，再行填寫費(fèi)用報銷申請表，說明費(fèi)用性質(zhì)、金額、發(fā)生日期、相關(guān)賠案及編號、調(diào)查負(fù)責(zé)人等信息，附上有關(guān)費(fèi)用憑證的原件，簽字后交核賠 專員審核。 ? 如有異地調(diào)查的情況，則受托的區(qū)域性機(jī)構(gòu)應(yīng)先復(fù)印調(diào)查費(fèi)用的發(fā)票或其他相關(guān)憑證，再將憑證原件隨同調(diào)查報告一起通過快遞或郵寄等形式送交委托機(jī)構(gòu)兩核中心。委托機(jī)構(gòu)兩核中心的理賠調(diào)查崗應(yīng)及時填制有關(guān)賠案的費(fèi)用報銷單，連同收到的費(fèi)用憑證一起交核賠專員審核。 ? 核賠專員應(yīng)及時對費(fèi)用報銷申請的合理性進(jìn)行審核，給出書面意見，并簽字確認(rèn)。 高 兩核中心－ 理賠調(diào)查崗 核賠專員 共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心－出納、會計(jì) 費(fèi)用控制 10 19 主要步驟 描述 風(fēng)險初步評級 職能 ? 理賠調(diào)查崗將經(jīng)過核賠專員審核后的報銷單和相關(guān)憑證交共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心審核報銷。 ? 共享服務(wù)－財(cái)務(wù)中心出納核對費(fèi)用報銷單與費(fèi)用憑證金額，在一周內(nèi)支付相應(yīng)的調(diào)查費(fèi)用，財(cái)務(wù)中心會計(jì)在 財(cái)務(wù)系 統(tǒng) 中記賬： 借：營業(yè)費(fèi)用 理賠查勘支出 貸：現(xiàn)金 /銀行存款 ? 理賠調(diào)查崗將調(diào)查費(fèi)用的金額按照賠案編號和出險責(zé)任等信息，錄入 業(yè)務(wù)系統(tǒng)理賠模塊 。 ? 理賠審核崗定期對部門費(fèi)用，主要為查勘費(fèi)用進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，一般可以按賠案保險責(zé)任類型、涉及險種或費(fèi)用性質(zhì)及內(nèi)容等進(jìn)行分類，形成書面統(tǒng)計(jì)報告，交核賠專員進(jìn)行復(fù)核。 ? 核賠專員應(yīng)及時對理賠審核崗編制的費(fèi)用統(tǒng)計(jì)表進(jìn)行復(fù)核，并在年底根據(jù)本年度的費(fèi)用分析情況和對下一年度的理賠費(fèi)用預(yù)測，編制下一年度的部門費(fèi)用預(yù)算。 ? 費(fèi)用預(yù)算書應(yīng)交公司管理層和上級兩核中心負(fù)責(zé)人審核，并交策略計(jì)劃部備案，進(jìn) 行預(yù)算匯總。 ? 理賠調(diào)查崗應(yīng)在調(diào)查核實(shí)后及時在業(yè)務(wù)系統(tǒng)中編制 理賠調(diào)查報告書 ，詳細(xì)說明賠案調(diào)查的真實(shí)情況，包括出險時間和地點(diǎn)、出險經(jīng)過和結(jié)果、調(diào)查時間和賠付建議（注明“拒賠”、“和解賠付”“賠付”及“通融賠付”的意見）等，附上獲取的賠案證明材料原件（如警察局的事故調(diào)查報告等），并由調(diào)查崗雙人簽字確認(rèn)。