【文章內(nèi)容簡介】 打開氣道l 觀察：胸腹起伏l 聆聽：呼吸聲l 感覺：呼吸氣流病因及處理氣管異物l 用常規(guī)手法取異物l 直接或間接喉鏡下取異物l 呼吸困難，難以用上述方法取出時(shí)，可粗針頭緊急行環(huán)甲膜穿剌或氣切頸部手術(shù)后l 迅速解除頸部壓迫（包括打開手術(shù)切口）l 迅速開放氣道（包括氣管插管和氣管切開）氣道粘膜損傷水腫l 吸氧l 激素霧化吸入l 使用呼吸機(jī)l 病因及對癥治療支擴(kuò)咯血l 頭低足高或俯臥l 及時(shí)促進(jìn)積血排出l 對癥治療入病因治療（見咯血章節(jié)）分泌物或嘔吐物l 平臥位，頭偏一側(cè)l 及時(shí)吸出分泌物或嘔吐物，保持呼吸道暢通l 病因治療護(hù)理與監(jiān)護(hù)l 胸部物理治療l 根據(jù)病情需要調(diào)整輸液速度l 心電監(jiān)護(hù)、指搏氧飽和度監(jiān)測l T、P、R、BP監(jiān)測l 血?dú)饧捌渌Ｒ?guī)檢查l 嚴(yán)密觀察神志、瞳孔變化可能出現(xiàn)的并發(fā)癥的治療l 低氧血癥、酸堿平衡失調(diào)l 肺水腫、肺不張l 急性呼衰l 肺部感染l 心跳驟停1急性心肌梗死的搶救流程診斷依據(jù)　　?！　。跛岣视推痪徑?。　　、ST段抬高、T波倒置及病理性Q波。救治原則　　。　?。ㄐ碾姟⒀獕?、脈搏、血氧飽和度）?！　??！　。o脈滴注硝酸甘油15μg／分鐘?！　　?mg肌肉注射或加人到25%GS20m1緩慢靜脈注射或地西泮5～10mg靜脈注射。注意嗎啡的毒副作用。出現(xiàn)心律失常、心力衰竭、心源性休克時(shí)給予相應(yīng)救治。　　。轉(zhuǎn)送注意事項(xiàng)　　?！　??！　?急性心肌梗死的搶救流程圖1懷疑缺血性胸痛2l清除氣道異物，保持氣道通暢；大管徑管吸痰l氣管切開或者插管氣道阻塞緊急評估l有無氣道阻塞l有無呼吸，呼吸的頻率和程度l有無脈搏，循環(huán)是否充分l神志是否清楚2呼吸異常 心肺復(fù)蘇呼之無反應(yīng)，無脈搏無上述情況或經(jīng)處理解除危及生命的情況后4穩(wěn)定后3快速評估（10分鐘）l迅速完成12導(dǎo)聯(lián)的心電圖l簡捷而有目的詢問病史和體格檢查l審核完整的溶栓清單、核查禁忌證l檢查心肌標(biāo)志物水平、電解質(zhì)和凝血功能l必要時(shí)床邊X線檢查l停止活動，絕對臥床休息，拒探視l大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上l阿司匹林160～325mg嚼服（舌下含化），無效5～20181。g/min靜脈滴注l胸痛不能緩解則給予嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時(shí)重復(fù)l建立大靜脈通道、監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸LBBB：左房室束支傳導(dǎo)阻滯輔助治療藥物：lβ受體阻滯劑：普奈洛爾10～30mg/次，3～4次/日或1～3mg緩慢靜脈注射；～25mg Tidl氯吡格雷：首劑300mg，此后75mg/d，連續(xù)8天l普通肝素60U/kg靜脈注射，后繼12U/（kgh）靜脈滴注；低分子肝素3000～5000U皮下注射，Bidl GPⅡb/Ⅲa拮抗劑：，繼以10181。g/（kgh）靜脈滴注12小時(shí)；替羅非班10181。g/kg靜脈推注，（kgmin）維持48小時(shí)lACEI/ARB：～50mg Tid ，氯沙坦50～100mg Qd，厄貝沙坦 150～300mg Qdl他汀類：洛伐他汀20～40mg Qn，普伐他汀 10～20mg Qn，辛伐他汀 20～40mg Qn；也可以選擇氟伐他汀、西立伐他汀l如無心肌梗死或缺血證據(jù)，允許出院191612222091185l收住急診或者監(jiān)護(hù)病房：216。連續(xù)心肌標(biāo)志物檢測216。反復(fù)查心電圖，持續(xù)ST段監(jiān)護(hù)216。精神應(yīng)急評估216。診斷性冠脈造影是否進(jìn)展為高中危心絞痛或肌鈣蛋白轉(zhuǎn)為陽性輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油lβ受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l低危者GPⅡb/Ⅲa拮抗劑ST段抬高性心肌梗死（STEMI）中低危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）ST段和T波正?；蜃兓療o意義 10分鐘內(nèi)回顧初次的12導(dǎo)聯(lián)心電圖67ST段抬高或新出現(xiàn)（或可能新）的LBBB*ST段壓低或T波倒置10非ST段抬高心肌梗死（NSTEMI）或高危性不穩(wěn)定型心絞痛（UA）20分鐘內(nèi)輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)整）l硝酸甘油lβ受體阻滯劑l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素lGPⅡb/Ⅲa拮抗劑l血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）l他汀類輔助治療**（根據(jù)禁忌癥調(diào)節(jié)）lβ受體阻滯劑（禁忌時(shí)改用鈣離子拮抗劑如地爾硫卓15～20mg緩慢靜脈推注）l氯吡格雷l普通肝素/低分子肝素l血管緊張素酶抑制劑（ACEI）l他汀類l不能延遲心肌再灌注治療是17l收住監(jiān)護(hù)室進(jìn)行危險(xiǎn)分層，高危：216。頑固性缺血性胸痛216。反復(fù)或繼續(xù)ST段抬高216。室性心動過速216。血流動力學(xué)不穩(wěn)定216。左心衰竭征象（如氣緊、咯血、肺啰音）13胸痛發(fā)作時(shí)間≤12小時(shí)否21否是l溶栓治療216。入院溶栓針劑至血管的時(shí)間≤30分鐘141830分鐘內(nèi)l早期介入治療的適應(yīng)癥和時(shí)機(jī)存在爭議。給予最理想藥物治療后仍有明顯進(jìn)行性的或反復(fù)發(fā)生缺血才介入治療l介入治療（有無溶栓禁忌癥）216。早期PCI：入院球囊介入≤90分鐘216。CABG：（冠狀動脈搭橋手術(shù)）1590分鐘內(nèi)1心律失常搶救流程診斷依據(jù)　　（—）臨床表現(xiàn)　　癥狀：可有心悸、無力、頭暈。室性心動過速或房顫時(shí)，重可出現(xiàn)暈厥?！　。骸　、偃缬衅髻|(zhì)性心臟病或全身性疾病，可有相應(yīng)的體征。　?、谛穆剩旎蚵┘埃ɑ颍┬穆桑ú灰?guī)律）的改變，房顫時(shí)可有脈短絀?！　。ǘ┬碾妶D　　常規(guī)心電圖，電話心電圖或動態(tài)，心電圖等對診斷具有重要的價(jià)值。 救治原則　　（—）快速心律失?！　。? 包括房室結(jié)區(qū)折返性心動過速和房室折返性心動過速?！　。?）興奮迷走神經(jīng)，如深吸氣后屏氣、壓迫眼球或頸動脈竇按摩?！　。?）維拉帕米5mg靜脈緩慢推注（5分鐘），～%或50%GS20ml內(nèi)靜脈緩慢推注，或ATP 10～20mg1～2秒內(nèi)快速靜脈注射。　　：　?。?）血液動力學(xué)不穩(wěn)定室速：　　立即同步電復(fù)律，能量為10J。若為無脈室速可非同步200J電擊復(fù)律。此條適用于其他覺QRS波心動過速?！　。?）血液動力學(xué)穩(wěn)定的室速：　　 胺碘酮 150mg，10分鐘以上靜脈注射，然后以1 mg／分維持靜脈點(diǎn)滴6小時(shí)，／分維持靜脈點(diǎn)滴。若無效，必要時(shí)再以150mg／分靜脈注射1次，1日內(nèi)最大劑量不超過2支。有器質(zhì)性心臟病或心功能不全者不宜用利多卡因、普羅帕酮、維米帕爾、地爾硫卓。 （3）尖端扭轉(zhuǎn)性室速：　?、偈走x硫酸鎂，首劑2～5g，3～5分鐘以上靜脈注射?！　、诋惐I上腺素有助于控制該類室速，但可使部分室速惡化為室顫，應(yīng)慎用?！　。氖覔鋭印　。?）立即非同步直流電除顫復(fù)律。200—360J　?。?）查找并糾正病因或誘因，如電解質(zhì)紊亂（低鉀／低鎂）、心肌缺血，洋地黃中毒或致心律失?？剐穆墒СＫ??！　。瘬鋭印　。╨）減慢心室率 ～，如西地蘭無效可用地爾硫卓5～10mg，緩慢靜脈注射，而后5～10mg／h靜脈滴注。在大多數(shù)心房撲動，西地蘭無效，需用地爾硫卓。　?。?）復(fù)律　?、偎幬? 心臟正常的孤立性房顫或高血壓病人合并房顫，可選用靜脈普羅帕硐2mg／kg，7～10分鐘靜脈推注，也可一次頓服普羅帕酮450～600mg。心肌梗死、心力衰竭病人應(yīng)選用胺碘酮?！　、谘鲃恿W(xué)不穩(wěn)定時(shí)，同步直流電復(fù)律。房顫100～200J，心房撲動25～50J?！?（3）預(yù)激綜合癥含并房顫，部分或全部經(jīng)房室旁路下傳心室。　?、俨挥米饔糜诜渴医Y(jié)的藥物，如西地蘭、維拉帕米、β受體阻斷劑等，因可能惡化為心室顫動?！　、谛氖衣剩?00次／分，血流動力學(xué)不穩(wěn)定，立即同步直流電復(fù)律，能量同上?！　、坌氖衣剩?00次／分，血流動力學(xué)穩(wěn)定，可選用靜脈普魯卡因酰胺或普羅帕酮。　?。ǘ┚徛穆市孕穆墒С！　?1)無癥狀的竇性心動過緩，心率≥45次，無需治療?！　?2)導(dǎo)致暈厥的病竇綜含征，尤其是慢快綜含征，先臨時(shí)起搏，擇期行永久埋藏式起搏器植入?！　?3)房室傳導(dǎo)阻滯　?、買度和Ⅱ度文氏阻滯可觀察，查找與糾正病因，一般不需急診處理?！　、贗I和 II型或完全性房室傳導(dǎo)阻滯，應(yīng)立即行臨時(shí)起搏。有明確病因或誘因可糾正的完全性房室傳導(dǎo)阻滯，如下壁心肌梗死，急性心肌炎、洋地黃中毒或抗心律失常藥（B受體阻滯劑、維拉帕米、地爾硫卓等，尤其是它們含用時(shí)）所致者，應(yīng)糾正病因或誘因。這種病人大多不需要埋藏式起搏器，而無病因與誘因?！　】杉m正者，應(yīng)擇期行埋藏式起搏器植人。　　上述治療中起搏治療安全可靠應(yīng)盡快實(shí)施臨時(shí)起搏，如無條件起搏或在未實(shí)現(xiàn)滿意起搏前可試用阿托品或異丙基腎上腺素。　　轉(zhuǎn)送條件　　。需起搏、電復(fù)律者盡早轉(zhuǎn)送醫(yī)院治療?！　?，保持呼吸道通暢?！　??！　?成人致命性快速性心律失常搶救流程圖緊急評估●有無氣道阻塞 ●有無呼吸，呼吸的頻率和程度●有無脈搏，循環(huán)是否充分 ●神志是否清楚心動過速（心率100次/分）1121617有、不穩(wěn)定控制心率：●地爾硫卓*●β受體阻滯劑**：阿替洛爾、美托洛爾、普奈落爾、艾司洛爾不整齊寬QRS波心動過速（QRS）不整齊整齊窄QRS波心動過速（QRS）2無上述情況或經(jīng)處理后解除危及生命的情況后●臥床，保持呼吸道通暢●大流量吸氧，保持血氧飽和度95%以上●12導(dǎo)聯(lián)心電圖并進(jìn)一步監(jiān)護(hù)心電、血壓、脈搏和呼吸●建立靜脈通道35血流動力學(xué)情況評估● 有無神志改變、進(jìn)行性胸痛● 低血壓、休克征象●立即行同步電復(fù)律●保持靜脈通道通暢●清醒者給予鎮(zhèn)靜藥，但不能因此延遲電復(fù)律4無、穩(wěn)定67154整齊室性心動過速折返性室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)● 心房纖顫伴差異傳導(dǎo)● 預(yù)激綜合征伴心房纖顫● 多形性室性心動過速● 尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速● 心房纖顫● 心房撲動● 多源性房性心動過速折返性室上性心動過速8913●刺激迷走神經(jīng)法如屏氣、按壓眼球、刺激咽部●ATP：10mg快速靜脈推注，若未轉(zhuǎn)復(fù)，20mg快速靜脈推注：仍無效可以重復(fù)一次20mg快速靜脈推注18●室性心動過速或類型不確定216。胺碘酮，150mg緩慢靜脈推注（超過10分鐘），后1mg/h靜脈滴注6h。復(fù)發(fā)性或難治性心動過速，可每10分鐘重復(fù)150mg。216。準(zhǔn)備同步電復(fù)律●折返性室上性心動過速伴差異傳導(dǎo)216。刺激迷走神經(jīng)216。ATP●心房纖顫伴差異傳導(dǎo)216。地爾硫卓216。β受體阻滯劑●預(yù)激綜合征伴心房纖顫216。胺碘酮（同室性心動過速）216。避免使用腺苷、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米等●復(fù)發(fā)性多形性室性心動過速216。按心室纖顫治療（電除顫）216。尋找并治療病因●尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速1410未轉(zhuǎn)復(fù)心房撲動異位性房性心動過速交界性心動過速觀察有無轉(zhuǎn)復(fù)；對轉(zhuǎn)復(fù)者觀察有無復(fù)發(fā)11若復(fù)發(fā)●ATP 劑量方法同上●鈣通道拮抗劑*216。維拉帕米216。地爾硫卓●β受體阻滯劑鈣通道阻滯劑*●維拉帕米：～5mg靜脈注射（超過2分鐘），若未轉(zhuǎn)復(fù)，每15～30分鐘重復(fù)5～10mg靜脈注射，至總劑量20mg。也可5mg靜脈注射，每15分鐘重復(fù)一次，至總劑量30mg?！竦貭柫蜃浚?5～（超過2分鐘），然后5～15mg/h靜脈滴注β受體阻滯劑**（伴有肺部疾病或慢性心衰時(shí)應(yīng)慎用）●阿替洛爾：5mg靜脈注射（超過5分鐘），若10分鐘后未轉(zhuǎn)復(fù)，重復(fù)5mg靜脈注射（超過5分鐘）●美托洛爾：5mg靜脈注射，每5分鐘重復(fù)一次，至總劑量15mg1嚴(yán)重心律失常搶救流程圖評估ABC(即氣道、呼吸、循環(huán))、生命體征及意識，保證氣道通暢，詢問病史及體檢吸氧，描記全導(dǎo)聯(lián)EKG（心電圖）和長Ⅱ聯(lián)EKG接心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、SpO2檢測、BP監(jiān)護(hù)儀，建立靜脈通道，查血?dú)?、電解質(zhì)、心肌酶基本搶救措施緊急處理心律失常Ⅱ~Ⅲ度AVB(房市傳導(dǎo)阻滯)房顫、房撲室上速室 速有 脈室顫阿托品或異丙腎上腺素靜滴，安置心臟臨時(shí)起搏器轉(zhuǎn)律減慢心室律奎尼丁、胺碘酮、異搏定或電復(fù)律洋地黃（預(yù)激者禁用）、維拉帕米或β阻滯劑維拉帕米、洋地黃（非預(yù)激者）、升壓、電復(fù)律、人工心臟起搏器抑制室速普通型尖端扭轉(zhuǎn)型胺碘酮或普羅帕酮（靜注）；洋地黃中毒時(shí)，用苯妥英鈉（靜注）硫酸鎂、異丙腎上腺素或阿托品電除顫加強(qiáng)監(jiān)護(hù)，營養(yǎng)