20xx年醫(yī)學專題—傳染性非典型肺炎病例個案調查表(編輯修改稿)
2024-11-19 04:35 本頁面
【文章內容簡介】 ：單位名稱地址主要聯(lián)系人電話號碼 發(fā)病后有無外出旅行史： (1)有 (2)無 □地點時間交通工具班(車)次座號備注（隨訪或根據(jù)醫(yī)療報告完成）： 轉歸：(1)痊愈 (2)死亡 □： 年 月 日 □□□□/□□/□□ 出院診斷：(1)疑似非典 (2)確診非典 (3)其它 □調查單位： 調查時間： 年 月 日 □□□□/□□/□□調查者簽名： 附：傳染性非典型肺炎病例個案調查表填寫說明1. 請用圓珠筆或鋼筆填寫，字跡要工整。2. 凡是數(shù)字，都填寫阿拉伯數(shù)字，如：0、……。3. 請將所選擇答案的序號寫在題后的“□”內。4. 使用6位國標碼，如吉林省為“220100”5. 所有涉及到日期的填寫到日，如入院時間為2003年4月5日，則在相應的欄目中填寫“20030405”。6. ，應詳細填寫醫(yī)院名稱，如果是個體診所，應注明詳細地址。7. 。8. 、“非典”是“傳染性非典型肺炎”的簡稱。 傳染性非典型肺炎密切接觸者調查表國標碼：□□□□□□ 病例姓名： 病例編碼：□□□□病例身份證號碼： □□□□□□□□□□□□□□□□□□病例所住醫(yī)院： 住院號：□□□□□□□□接觸者序號 □□□1. 一般情況： 姓 名： 身份證號碼： □□□□□□□□□□□□□□□□□□ 性 別： (1)男 (2)女 □ 年齡(歲)： □□ 職 業(yè)：： □(1)醫(yī)生 (2)護士 3)護工 (4)檢驗 (5)行政管理人員 (6)其他 ： □(1)幼托兒童 (2)散居兒童 (3)學生 (4)教師 (5)保育保姆 (6)
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