20xx年醫(yī)學(xué)專(zhuān)題—健康檔案基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)(試行)(編輯修改稿)
2024-11-19 04:34 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 錄有：（1）兒童保?。撼錾t(yī)學(xué)證明信息、新生兒疾病篩查信息、兒童健康體檢信息、體弱兒童管理信息等。（2）婦女保?。夯榍氨＝》?wù)信息、婦女病普查信息、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)信息、孕產(chǎn)期保健服務(wù)與高危管理信息、產(chǎn)前篩查與診斷信息、出生缺陷監(jiān)測(cè)信息等。（3）疾病預(yù)防：預(yù)防接種信息、傳染病報(bào)告信息、結(jié)核病防治信息、艾滋病防治信息、寄生蟲(chóng)病信息、職業(yè)病信息、傷害中毒信息、行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)信息、死亡醫(yī)學(xué)證明信息等。（4）疾病管理：高血壓、糖尿病、腫瘤、重癥精神疾病等病例管理信息，老年人健康管理信息等。（5）醫(yī)療服務(wù)：門(mén)診診療信息、住院診療信息、住院病案首頁(yè)信息、成人健康體檢信息等。(二) 信息來(lái)源健康檔案信息量大、來(lái)源廣且具有時(shí)效性。其信息收集應(yīng)融入到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的日常服務(wù)工作中，隨時(shí)產(chǎn)生、主動(dòng)推送，一方采集、多方共享，實(shí)現(xiàn)日常衛(wèi)生服務(wù)記錄與健康檔案之間的動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)交換和共享利用，避免成為“死檔”，并減輕基層衛(wèi)生人員的負(fù)擔(dān)。由于人的主要健康和疾病問(wèn)題一般是在接受相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)（如預(yù)防、保健、醫(yī)療、康復(fù)等）過(guò)程中被發(fā)現(xiàn)和被記錄，所以健康檔案的信息內(nèi)容主要來(lái)源于各類(lèi)衛(wèi)生服務(wù)記錄。主要有三個(gè)方面：一是衛(wèi)生服務(wù)過(guò)程中的各種服務(wù)記錄；二是定期或不定期的健康體檢記錄；三是專(zhuān)題健康或疾病調(diào)查記錄。衛(wèi)生服務(wù)記錄的主要載體是衛(wèi)生服務(wù)記錄表單。衛(wèi)生服務(wù)記錄表單是衛(wèi)生管理部門(mén)依據(jù)國(guó)家法律法規(guī)、衛(wèi)生制度和技術(shù)規(guī)范的要求，用于記錄服務(wù)對(duì)象的有關(guān)基本信息、健康信息以及衛(wèi)生服務(wù)操作過(guò)程與結(jié)果信息的醫(yī)學(xué)技術(shù)文檔，具有醫(yī)學(xué)效力和法律效力。與健康檔案內(nèi)容相關(guān)的衛(wèi)生服務(wù)記錄表單主要有以下六個(gè)部分：基本信息（1）個(gè)人基本信息：個(gè)人基本情況登記表。兒童保?。?）出生醫(yī)學(xué)登記：出生醫(yī)學(xué)證明。（3）新生兒疾病篩查：新生兒疾病篩查記錄表。（4）兒童健康體檢：0～6歲兒童健康體檢記錄表。（5）體弱兒童管理：體弱兒童管理記錄表。婦女保?。?）婚前保健服務(wù)：婚前醫(yī)學(xué)檢查表、婚前醫(yī)學(xué)檢查證明。（7）婦女病普查：婦女健康檢查表。（8）計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)：計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)記錄表。 （9）孕產(chǎn)期保健與高危管理：產(chǎn)前檢查記錄表、分娩記錄表，產(chǎn)后訪視記錄表、產(chǎn)后42天檢查記錄表，孕產(chǎn)婦高危管理記錄表。 （10）產(chǎn)前篩查與診斷：產(chǎn)前篩查與診斷記錄表。 （11）出生缺陷監(jiān)測(cè)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)出生缺陷兒登記卡。 疾病控制（12）預(yù)防接種記錄：個(gè)人預(yù)防接種記錄表。（13）傳染病記錄：傳染病報(bào)告卡。 （14）結(jié)核病防治：結(jié)核病人登記管理記錄表。 （15）艾滋病防治：艾滋病防治記錄表。 （16）血吸蟲(chóng)病管理：血吸蟲(chóng)病病人管理記錄表。 （17）慢性絲蟲(chóng)病管理：慢性絲蟲(chóng)病患者隨訪記錄表。 （18）職業(yè)病記錄：職業(yè)病報(bào)告卡、塵肺病報(bào)告卡、職業(yè)性放射性疾病報(bào)告卡。 （19）職業(yè)性健康監(jiān)護(hù)：職業(yè)健康檢查表。（20）傷害監(jiān)測(cè)記錄：傷害監(jiān)測(cè)報(bào)告卡。 （21）中毒記錄：農(nóng)藥中毒報(bào)告卡。 （22）行為危險(xiǎn)因素記錄：行為危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)記錄表。 （23）死亡醫(yī)學(xué)登記：居民死亡醫(yī)學(xué)證明書(shū)。 疾病管理（24）高血壓病例管理：高血壓患者隨訪表。 （25）糖尿病病例管理：糖尿病患者隨訪表。 （26）腫瘤病病例管理：腫瘤報(bào)告與隨訪表。 （27）精神分裂癥病例管理：精神分裂癥患者年檢表、隨訪表。 （28）老年人健康管理：老年人健康管理隨訪表等。 醫(yī)療服務(wù)（29）門(mén)診診療記錄：門(mén)診病歷。 （30）住院診療記錄：住院病歷。 （31）住院病案記錄：住院病案首頁(yè)。 （32）成人健康體檢：成人健康檢查表。 五、健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)從信息來(lái)源可以看出，建立健康檔案是一個(gè)跨業(yè)務(wù)系統(tǒng)、跨生命時(shí)期、跨行政區(qū)域，持續(xù)積累、動(dòng)態(tài)更新、共建共用的一個(gè)長(zhǎng)期過(guò)程。制定全國(guó)統(tǒng)一、科學(xué)合理、滿(mǎn)足基層、靈活適用的健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，是建立健康檔案，尤其是電子健康檔案的關(guān)鍵。健康檔案數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)目前主要包括三類(lèi)：（1）健康檔案相關(guān)衛(wèi)生服務(wù)基本數(shù)據(jù)集標(biāo)準(zhǔn)；（2）
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