【文章內容簡介】 ，如見有小腸與膿腫壁粘連，應仔細分離，以免損傷腸壁。 ，應以手指探入膿腔，輕輕分離纖維粘連，吸凈膿液，不必沖洗膿腔，以免污染腹腔。[術后處理] 術后注意引流通暢，一般需引流5～7日，過早拔除引流條，有發(fā)生殘余膿腫的可能。經陰道盆腔膿腫切開引流術[適應證] 適用于已婚婦女直腸觸診包塊不顯著而后穹窿突出明顯者。[術前準備] 同經直腸盆腔膿腫切開引流術。[麻醉] 局麻。[手術步驟] 　截石位。 、留置導尿　充分沖洗陰道，用1∶1000新潔爾滅消毒會陰，放置導尿管。以陰道擴張器擴開陰道，用1∶1000新潔爾滅消毒陰道；然后用子宮頸鉗向上提起宮頸后唇，進行穿刺。 　在后穹窿用長針頭試驗穿刺。抽得膿液后保留針頭，將有槽探針沿穿刺針插入膿腔。 　拔出針頭，用尖刃刀沿探針槽切開膿腔。用血管鉗或手指探入切口內擴大傷口，分開纖維隔，放出膿液。 　按膿腔大小，放入1～2條香煙引流，自陰道引出。[術中注意事項] 、孕期、經期婦女，應避免經此途徑引流。 、通便。 。[術后處理] 同經直腸盆腔膿腫切開引流術。徑直腸盆腔膿腫切開引流術[術前準備] ～2日改進低渣飲食。 ，手術當日早晨清潔灌腸。 。[麻醉] 。 。[手術步驟] 　截石位，臀部盡量靠近或略超出手術臺的邊緣。 　會陰部及直腸粘膜1∶1000新潔爾滅液消毒后，放置置導尿管，排空膀胱。 　復查和確定直腸前膿腫的部位和范圍，然后用手指擴張肛門，使括約肌松馳。 　放入肛門鏡，顯露膿腫在直腸前壁上的隆起部位，用長穿刺針在隆起部試驗穿刺。當抽得膿液后，將穿刺針頭留于膿腔內作引導，用有槽探針順穿刺針插入膿腔，然后拔出針頭。 　用尖刃刀沿有槽探針切開直腸前壁，排出膿液。再用彎止血鉗擴大切口，伸入手指分開膿腔內的纖維隔，并囑病人增加腹壓或壓下腹部，以便排盡膿液。 　排盡膿液后，于膿腔內放入香煙引流。[術中注意事項] ，抽出的液體須與小腸液區(qū)別。膿液一般均勻，黃色，有臭味，鏡檢見膿細胞；小腸液一般不均勻，有塊狀物，稍有臭味，顏色不一，有部分清凍樣物，鏡檢無膿細胞或可見蛔蟲卵。 ，試驗穿刺抽得物為腸內容物時，不可采用本法引流。應改用經腹腔膿腫切開引流術。 ，切開方向應盡量向上前方，不可完全向前。要避免在直腸壁上作橫切口。引流的位置要低，切口應夠大，以使引流通暢。 ，以免損傷周圍臟器。血管鉗插入方向應基本上與直腸壁相平行，探入不宜過深，以免膿腔壁向腹內破裂而引起感染擴散。 。 ，手術擴大引流后，應從導尿管向膀胱內注入200～300ml生理鹽水。若有注入液自引流口流出，說明有膀胱損傷，應在放置引流后進行膀胱修補術。原因器械及敷料應全部更換，手術在恥骨上腹膜外進入膀胱。一般在膀胱三角區(qū)和輸尿管間嵴部可找到損傷處，用腸線間斷縫合損傷的肌層和粘膜；膀胱內留置一蕈狀或傘狀導尿管，最后關閉膀胱及腹壁。[術后處理] ～2日給流質或低渣飲食。 ～2日采半坐位以利引流；術中如有膀胱損傷進行修補者，術后應取頭低足高或俯臥位，3～4日后改為平臥位。 ～4日內保持引流；一般在排便時引流管常脫出，不必再放。但引流條在24小時內脫掉將影響引流，或雖未脫掉但引流不暢時，應在局部消毒后，作肛門指診，用手指或血管鉗沿切口探入，擴大腸壁引流口，使殘余膿液排出，并再次放入引流條。如引流口比較大，也可不再放引流條。剖腹探查術[適應證] ⑴有明顯腹膜炎癥狀，腹腔穿刺抽出胃腸道內容，或X線檢查有氣腹者。 ⑵失血性休克，腹腔穿刺有不凝血液者。 ⑶胃腸道有出血或胃管內抽出血液者。 ⑷腹壁損傷在清創(chuàng)時，發(fā)現(xiàn)損傷已深及腹腔者。 ⑸腹壁傷口有氣體、血液、尿液、胃腸內容或膽汁流出者。 ⑴彌漫性腹膜炎診斷不明而無局限傾向者。 ⑵雖然腹膜刺激征不明顯，但經腹腔穿刺證明有滲出液，而發(fā)病后病情惡化迅速者。 ⑶急性腹膜炎在非手術治療過程中，出現(xiàn)下列情況者：病情未見好轉；病情有所加重；體溫逐漸上升；白細胞總數及中性細胞不斷增高；有休克趨勢。 下列原因引起的腹膜炎，應采用非手術治療：急性水腫性胰腺炎無并發(fā)癥者；原發(fā)性腹膜炎；女性盆腔器官感染；腹膜后感染。 ⑴合并休克，非手術治療病情不見好轉者。 ⑵急性上消化道出血，經三腔管壓迫并輸血后，出血暫停，但放松三腔管壓迫后又有出血者。 ⑶急性上消化道出血，在非手術治療下時好時犯，治療效果不穩(wěn)定者。 ⑷過去曾有多次類似出血史者。 ⑴腹部有明顯腫塊，部分邊緣明確，有關檢查未能判明腫塊的性質、部位及范圍。 ⑵腹部腫塊經短期治療觀察，情況未見改善。 ⑶腹部腫塊有比較明顯的癥狀，如腹痛、發(fā)熱，但因病情不能行有關檢查，且急待解決者。 ⑷腹部腫塊病情突變，無法進行應有的檢查者。 凡疑有下列情況，不應手術，應反復檢查，查明情況后再行處理：異位腎；多囊腎；多囊肝；代償性肝腫大；妊娠子宮；膀胱尿潴留；大塊糞結石；晚期癌腫腹腔內轉移；腸系膜淋巴結結核；或慢性淋巴結炎。 ⑴急性腸梗阻，有腹膜炎體征，疑有腸絞窄者。 ⑵急性腸梗阻，合并休克。 ⑶急性腸梗阻，經非手術療法治療后病情未見好轉，甚至有所加重者。 ⑷急性腸梗阻，經非手術治療時好時犯，效果不穩(wěn)定。[術前準備] ，糾正水、電解質平衡失調。 ，尚需快速補充全血、血漿、右旋糖酐等擴容劑。 。 ，消除腹脹，以利于術中操作和術后恢復。 。 、止痛，使病人精神安寧。 。 ?、俸喜⑿菘藭r，快速輸血；無休克時也應輸液。輸血、輸液以經上肢靜脈為妥，以防萬一下腔靜脈損傷時流入腹腔。②開放性外傷有腸道脫出時，應用濕紗布保護，不宜送回腹腔。③槍傷只有入口時，應作X線攝片，明確子彈、彈片所在部位，以判斷彈道所經之處有何臟器可能受傷。 　①病因不明時作好下列檢查：血清淀粉酶；腹腔穿刺或腹腔沖洗液檢查；陰道后穹窿穿刺液檢查；X射線檢查；心電圖檢查。②一般均有全身中毒癥狀和水、電解質紊亂，應予積極糾正。③禁用灌腸。 ?、傩g前檢查：肝功能測定；鋇餐透視，了解食管有無曲張靜脈；B超檢查肝、脾及膽囊情況；血小板計數及出、凝血時間；纖維胃鏡檢查。②進行短時期非手術治療：除采用輸血外，靜脈給予止血藥物及血管收縮劑；應用三腔管壓迫止血；通過胃腸減壓管沖洗胃腔，對胃出血病變有良好止血效果。 ?、傩g前檢查：胃腸鋇餐透視；靜脈或逆行腎盂造影；B超檢查；CT檢查；內窺鏡檢查；有關腹腔動脈造影。②腸道準備：術前2日用無渣飲食，服緩瀉劑，術前清潔灌腸；口服新霉素，每日2～4g，共2～3日；③上腹部腫塊要放胃管，下腹部包塊要插導尿管，使胃及膀胱排空，以免妨礙探查。 ?、傩g前檢查血清鉀、鈉、氯，二氧化碳結合力，X線腹部平片等。②重點在糾正脫水、酸中毒及電解質紊亂。[麻醉] 病情較好時，可用連續(xù)硬膜外麻醉；如血壓偏低，情況較差的，可用全麻；病人一般情況差或有休克者，用局部麻醉較為安全。[手術步驟] 　平臥位。 　一般切口應選擇在最靠近病變的部位。 腹部損傷的剖腹探查一般多采用腹部正中切口，或正中旁切口，或經腹直肌切口，便于需要時向上下延伸，或向兩側橫行擴大。對胸腹聯(lián)合傷，如胸腹部均需手術，以盡可能不作胸腹聯(lián)合切口，而于胸部及腹部分別作切口為宜。盡可能避免以創(chuàng)口作切口，以免術后切口感染或裂開。 急性腹膜炎的剖腹探查宜采用右中腹直肌切口，切口的上1/3在臍上，下2/3在臍下。切口的長度以能容手進入腹腔為適宜，然后再根據需要作適當延長。 急性上消化道出血的剖腹探查常采用上腹部正中或正中旁切口。必要時作橫形擴大切口或胸腹聯(lián)合切口。 腹部腫塊的探查切口應根據包塊的所在部位及可能涉及的臟器來決定切口。一般正中或正中旁切口較橫切口用得多。右上腹腫塊可能涉及肝臟時，還應準備作胸腹聯(lián)合切口。 腸梗阻的剖腹探查以采用正中或右正中旁切口為宜。 　切至腹膜外時，應注意觀察。腹腔內出血常可透過腹膜呈現(xiàn)藍色；彌漫性腹膜炎的腹膜有充血、水腫的改變。切開腹膜時，應注意有無氣體逸出，腹腔內有無積液，辨別積液的氣味、顏色、數量及性質。如有血液流出，說明有實質性臟器或血管破裂，在女性病人還應考慮有子宮外孕破裂可能；如有氣體或胃腸道內容涌出，即有空腔臟器穿孔；如系糞樣物或有糞臭者，則病變多在結腸或闌尾；如有膽汁樣液體溢出，表示膽道或胃、十二指腸有病變；如有米湯樣液體應注意是否回腸有傷寒穿孔或有腹膜結核；如腹腔內有血性漿腋性液體溢出，則可能有內臟血液循環(huán)障礙（腸系膜血管栓塞、絞窄性腸梗阻、卵巢囊腫蒂扭轉等）。此外，應搜集部分液體作涂片及培養(yǎng)，明確病原菌及對抗生素的敏感情況。 　進入腹腔后，首先用吸引器抽吸腹內的血液、胃腸液或滲出液。有大出血時，應在抽吸血液的同時用手壓迫出血處控制出血，如肝破裂時壓迫肝門、脾破裂時壓迫胰尾部。如是，才能減少失血量，挽救病人生命，顯露術野，便于探查和操作。 　清除腹腔內積液或積血后，即可探查腹腔內病變。探查部位、步驟和重點，可根據具體病情來定。應先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。探查應輕柔細致；應特別注意易被疏忽的部位，如胃后壁、胃小彎部、賁門附近以及十二指腸、結腸的腹膜后部位。 ⑴一般腹腔探查次序如下： 肝臟：用手在顯露的肝面上滑動，觸摸其韌度，配合視診，探查肝臟有否損傷、炎癥、囊腫、癌腫、硬化或結石。 食管裂孔：對上腹部有疼痛和脹感的病人，探查食管裂孔部是必要的，部分食管裂孔疝的病人可呈這些癥狀。先用拉鉤將肝左葉拉向右上方，用手將胃賁門推向左下方，即可顯露賁門部。而后用右手指觸診有無腹內臟器經食管裂孔進入胸腔，注意有無腫瘤及炎癥病灶；并注意肝左葉有無腫塊及轉移癌病灶。 脾區(qū)：腹部外傷病人，應常規(guī)檢查脾區(qū)。脾包膜下破裂，不一定呈現(xiàn)腹腔積血，只有在觸診脾臟時，才發(fā)現(xiàn)有包膜下積血，這時也應行脾縫合修補或切除術。此外，還須檢查結腸脾曲有無腫瘤等病變。 胃：用右手觸診自賁門至幽門的整個胃前壁，大小彎，網膜及淋巴結。然后在小網膜下作一切口，并從胃大彎處分開胃結腸韌帶，對胃后壁及胃床本身進行探查。 十二指腸：沿幽門向右，探查十二指腸球部有無潰瘍病變。穿透性潰瘍常有較重的粘連，穿孔性潰瘍則周圍有膿苔和滲出液。 膽道：先檢查膽囊的大小、張力，有無粘連、水腫、化膿、壞疽，腔內有無結石等。然后，用左手示指伸入網膜孔（Winslow孔）內，觸診膽總管的粗細，有無結石，周圍有無腫大的淋巴結、粘連或腫塊壓迫。 胰：提起橫結腸，于橫結腸系膜基部用手指向上后方按壓觸摸胰的頭、體、尾部，了解其硬度，有無結節(jié)及腫塊。于切開的胃結腸韌帶口探查胰體部。必要時可分離十二指腸降部，以顯露胰頭部。 小腸：將橫結腸及其系膜拉向上方，確診十二指腸懸韌帶（Treitz韌帶）后，提出十二指腸空腸曲，根據病情需要，從空腸起始部依次一直檢查到回盲瓣。在檢查小腸的同時，檢查相應的腸系膜有無血液循環(huán)障礙等情況。檢查時，應及時將檢查過的腸段送回腹腔。 闌尾和升結腸：急性腹膜炎時要特別注意闌尾。先找到回盲部，順結腸帶向盲腸頂端尋找，即可見到闌尾。然后，探查升結腸，并注意右腎和右輸尿管有無病變。 橫結腸和大網膜：提起大網膜和橫結腸向上翻起，檢查大網膜有無壞死或轉移癌灶，有時大網膜與其他臟器發(fā)生粘連，還需檢查可能引起的內疝、腸梗阻等。再自肝曲至脾曲檢查橫結腸有無腫瘤、狹窄或梗阻。 降結腸、乙腸結腸和直腸：著重注意探查有無狹窄、梗阻、腫塊、炎癥病變和憩室等，并同時探查左腎和輸尿管。 膀胱、子宮及附屬器：術者手放入盆腔，檢查膀胱。女性須查子宮、輸卵管和卵巢情況；在疑及子宮外孕時，必須檢查附件。 ⑵腹部外傷探查原則：如腹腔內有大量出血，應首先尋找出血來源，控制出血，然后由出血臟器開始有步驟地探查其它各臟器。如腹腔內無出血，而有胃腸道內容和氣體溢出者，則先探查胃腸道，然后再探查各實質性臟器。一般順序是先探查胃、十二指腸、膽道、胰、空腸、回腸、結腸、直腸、膀胱等，后檢查肝、脾，最后探查盆腔臟器和腹膜后臟器。 ⑶急性腹膜炎探查的注意點：應先探查正常區(qū)，最后探查病區(qū)。大網膜常粘附于病變嚴重處，膿苔處多為病灶所在處。大網膜和腸系膜上有皂化點是急性胰腺炎的特有表現(xiàn)；如有腸壁充血、水腫肥厚、腸管膨脹應考慮腸梗阻的可能。 ⑷急性上消化道出血探查的步驟： 1)首先檢查是否是胃十二指腸潰瘍或食管靜脈曲張出血。進入腹腔后，檢查有無腹水，肝、脾是否正常。初步判斷有無食管靜脈曲張存在。再從胃幽門部沿胃大小彎向賁門探查有無潰瘍，這是判斷胃十二指腸潰瘍出血的最直接方法。容易疏忽的潰瘍在胃后壁、賁門和胃底部，必要時應該進入小網膜囊，用手從胃后壁探查。穿透胃后壁進入胰的胃潰瘍，只有在這種情況下才能被發(fā)現(xiàn)。從幽門部詳查到賁門部，可發(fā)現(xiàn)由于胃癌而引起的大出血，這也是上消化出血的常見原因之一。 2)當上述探查陰性時，應即探查膽道。膽道有出血時，常具有脹滿血液的膽囊及膽總管。穿刺吸取膽囊或膽總管內獲得血液或血性的膽汁，可以確定膽道出血。注意穿刺膽總管時不宜過深，以免誤入門靜脈，造成判斷錯誤。 3)潰瘍除可以發(fā)生在十二指腸球部外，也可發(fā)生在十二指腸其他部位。因此，如膽道探查陰性，應探查全部十二指腸。