【文章內(nèi)容簡介】 聲帶情況。：（1）氣管正側(cè)位；（2）肺功能、超聲心動圖檢查和血氣分析等；（3）CT檢查。 （七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時機(jī)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。通常不需預(yù)防用抗菌藥物。如果手術(shù)范圍大、時間長、污染機(jī)會增加可考慮預(yù)防性使用抗菌藥物，使用第一代頭孢菌素。，手術(shù)超過3小時加用1次抗菌藥物；總預(yù)防性用藥時間一般不超過24小時，個別情況可延長至48小時。（八）手術(shù)日為入院第47天。：氣管內(nèi)全麻、局麻或頸叢麻醉。：根據(jù)甲狀腺癌的組織學(xué)類型選擇甲狀腺癌手術(shù)。：麻醉常規(guī)用藥和補(bǔ)充血容量藥物（晶體、膠體）。：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。 ：術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)后行石蠟切片病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)410天。，嚴(yán)密觀察有無出血等并發(fā)癥發(fā)生。，按照《國家基本藥物》目錄選擇使用噴喉、止血藥、補(bǔ)液等治療，時間12 天（視具體情況而定）。，盡早拔除尿管、引流管。：必要時復(fù)查血常規(guī)、血生化等。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。、引流管拔除。，可自由活動。，無需靜脈補(bǔ)液。（十一）變異及原因分析。1. 術(shù)前分期不準(zhǔn)確者，術(shù)中可根據(jù)探查結(jié)果改變術(shù)式。2. 根據(jù)臨床分期和術(shù)中情況決定是否術(shù)后131I放射治療。3. 術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。二、甲狀腺惡性腫瘤臨床路徑表單適用對象：第一診斷甲狀腺惡性腫瘤（ ICD10：C73）行甲狀腺惡性腫瘤根治術(shù)（ICD9CM3：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：714天日期住院第1天住院第25天住院第36天（手術(shù)前1天）主要診療工作□ 將“甲狀腺惡性腫瘤診療計劃書”交給患者□ 詢問病史及體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄書寫□ 開化驗單以及檢查單□ 上級醫(yī)師查房與術(shù)前評估□ 初步確定診治方案和特殊檢查項目□ 上級醫(yī)師查房□ 完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評估□ 根據(jù)體檢、B超、CT結(jié)果等，術(shù)前討論，確定治療方案□ 完成必要的相關(guān)科室會診□ 申請手術(shù)及開手術(shù)醫(yī)囑□ 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前討論、術(shù)前小結(jié)等□ 完成術(shù)前總結(jié)、手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等□ 向患者及家屬交代病情及手 術(shù)安排，圍手術(shù)期注意事項□ 簽署手術(shù)知情同意書、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或簽授權(quán)委托書重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科二級護(hù)理常規(guī)□ 飲食 (依據(jù)患者情況定）臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī) +潛血□ 凝血功能、血電解質(zhì)、肝腎功能、感染性疾病篩查□ 甲狀腺功能、抗甲狀腺抗體、甲狀腺球蛋白、血清降鈣素□ 心電圖、胸片□ 甲狀腺B超，甲狀腺核素掃描、□ 氣管正側(cè)位、肺功能、超聲心動圖（視患者情況而定）□ 耳鼻喉科會診了解聲帶□ 必要時行CT檢查長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 會診單長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：□ 1)常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)麻醉下行甲狀腺手術(shù)□ 2)備皮□ 3)術(shù)前禁食6小時、禁飲2小時□ 4)麻醉前用藥□ 5)備血□ 術(shù)中特殊用藥帶藥□ 帶影像學(xué)資料入手術(shù)室□ 預(yù)約ICU（視情況而定）主要護(hù)理工作□ 介紹環(huán)境□ 入院評估□ 飲食：普食□ 指導(dǎo)患者相關(guān)檢查的配合□ 心理支持□ 靜脈抽血□ 患者活動：無限制□ 飲食：普食□ 術(shù)前指導(dǎo)及皮膚清潔□ 心理支持□ 患者活動：無限制□ 飲食：術(shù)前晚禁食、禁飲□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□ 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物□ 術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備□ 心理支持（患者及家屬）病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第47天（手術(shù)日）住院第58天（術(shù)后第1天）術(shù)前與術(shù)中術(shù)后主要診療工作□ 陪送患者入手術(shù)室□ 麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測生命體征□ 施行手術(shù)□ 保持各引流管通暢□ 術(shù)中行冰凍病理學(xué)檢查，術(shù)終常規(guī)病理學(xué)檢查□ 麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄□ 完成術(shù)后首次病程記錄□ 完成手術(shù)記錄□ 向患者及家屬說明手術(shù)情況□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□ 觀察引流量和性狀，視引流情況拔除頸部引流管及尿管□ 檢查手術(shù)切口，更換敷料□ 分析實驗室檢驗結(jié)果□ 維持水電解質(zhì)平衡□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 甲狀腺癌常規(guī)護(hù)理□ 禁食臨時醫(yī)囑：□ 必要時應(yīng)用抗菌藥物□ 術(shù)中冰凍檢查長期醫(yī)囑：□ 甲狀腺癌切除術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 一級護(hù)理□ 禁食□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ 頸部切口引流接負(fù)壓袋吸引并記量□ 尿管接尿袋（視手術(shù)時間而定）□ 化痰藥□ 預(yù)防性抗菌藥物使用（視情況而定）臨時醫(yī)囑：□ 吸氧□ 床邊備氣管切開包□ 血常規(guī)及生化檢查（必要時）長期醫(yī)囑：（參見左列）□ 甲狀腺癌根治術(shù)后常規(guī)護(hù)理□ 一級護(hù)理□ 半流食□ 常規(guī)霧化吸入Bid□ 化痰藥□ 無感染證據(jù)時?？咕幬铩?患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 適當(dāng)補(bǔ)充葡萄糖液和生理鹽水液體支持□ 切口換藥，視情況拔除引流□ 拔除尿管主要護(hù)理工作□ 健康教育□ 飲食：術(shù)晨禁食禁飲□ 告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項□ 指導(dǎo)術(shù)前注射用藥后注意事項□ 陪送患者入手術(shù)室□ 術(shù)中按需留置尿管□ 心理支持（患者及家屬）□ 體位與活動：平臥，去枕6小時，協(xié)助改變體位（半坐臥位）□ 按醫(yī)囑吸氧、禁食、禁飲□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護(hù)理□ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)□ 心理支持（患者及家屬）□ 靜脈抽血□ 體位：協(xié)助改變體位（取斜坡臥位）□ 密切觀察患者情況□ 疼痛護(hù)理□ 留置管道護(hù)理及指導(dǎo)（尿管、頸部引流管）□ 遵醫(yī)囑拔除尿管□ 飲食指導(dǎo)□ 生活護(hù)理（一級護(hù)理）□ 心理支持病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名日期住院第69天（術(shù)后第24天）住院第713天（出院日）主要診療工作□ 上級醫(yī)師查房□ 觀察病情變化，包括頸部、耳前叩擊征及聲音情況等□ 觀察引流量和顏色而決定是否拔除引流管□ 更改護(hù)理級別□ 住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄□ 必要時予相關(guān)特殊檢查□ 上級醫(yī)師查房□ 切口拆線□ 明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等□ 通知出入院處□ 通知患者及家屬□ 向患者告知出院后注意事項，如康復(fù)計劃、返院復(fù)診、后續(xù)治療，及相關(guān)并發(fā)癥的處理等□ 出院小結(jié)、疾病證明書及出院須知交予患者重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：（參見前一天）□ 二或三級護(hù)理（視情況）□ 半流至普食□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 補(bǔ)充進(jìn)食不足的液體支持□ 切口換藥□ 并發(fā)癥處理（必要時）長期醫(yī)囑：□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 切口拆線出院醫(yī)囑：□ 出院后相關(guān)用藥主要護(hù)理工作□ 體位：指導(dǎo)患者下床活動及頸部活動□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)飲食□ 疼痛護(hù)理□ 生活護(hù)理（二級護(hù)理）□ 心理支持□ 指導(dǎo)對疾病的認(rèn)識、后續(xù)治療及日常保健□ 指導(dǎo)按時服藥□ 指導(dǎo)作息、飲食及活動□ 指導(dǎo)復(fù)診時間□ 辦理出院手續(xù)指導(dǎo)等病情變異記錄□ 無 □ 有，原因：1.2.□ 無 □ 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑（2011年版）一、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD10：）行開腹膽囊切除術(shù)(ICD9CM3:)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《臨床診療指南普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。：膽絞痛或上腹部隱痛、發(fā)熱、偶爾有黃疸。：鞏膜可有黃染，可觸及腫大的膽囊，膽囊區(qū)壓痛，Murphy’s征（+）；：B超、CT或MR懷疑或提示膽囊結(jié)石。：血常規(guī)檢查顯示白細(xì)胞總數(shù)升高，中性粒細(xì)胞百分比升高，偶見血清總膽紅素及結(jié)合膽紅素增高，血清轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南普通外科分冊》（人民衛(wèi)生出版社，2006年，第1版）、全國高等學(xué)校教材《外科學(xué)》（人民衛(wèi)生出版社，2008年，第7版）。行開腹膽囊切除術(shù)。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為≤7天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）明確診斷及入院常規(guī)檢查≤2天。：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）、血型； （3）腹部超聲；（4）心電圖、胸部X線平片。 ：血氣分析、肺功能測定、超聲心動圖、腹部CT等。（七）使用抗菌等藥物選擇與使用時機(jī)。：按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。建議使用第二代頭孢菌素，有反復(fù)感染史者可選頭孢曲松或頭孢哌酮或頭孢哌酮/舒巴坦；明確感染患者，可根據(jù)藥敏試驗結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。 ，獲病原菌后進(jìn)行藥敏試驗，作為調(diào)整用藥的依據(jù)。有手術(shù)指征者應(yīng)進(jìn)行外科處理，并于手術(shù)過程中采集病變部位標(biāo)本做細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。一般宜用至體溫正常、癥狀消退后7296小時。（八）手術(shù)日為入院≤3天。：氣管插管全身麻醉或硬膜外麻醉。：開腹膽囊切除術(shù)。：麻醉常規(guī)用藥。：根據(jù)術(shù)前血紅蛋白狀況及術(shù)中出血情況而定。：切除標(biāo)本解剖后作病理學(xué)檢查，必要時行術(shù)中冰凍病理學(xué)檢查。（九）術(shù)后住院恢復(fù)34天。：血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。：抗菌藥物使用按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)〔2004〕285號）執(zhí)行。如有繼發(fā)感染征象，盡早開始抗菌藥物的經(jīng)驗治療。經(jīng)驗治療需選用能覆蓋腸道革蘭陰性桿菌、腸球菌屬等需氧菌和脆弱擬桿菌等厭氧菌的藥物。、出血等并發(fā)癥，并作相應(yīng)處理。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。 ，體溫正常，無明顯腹痛。，可進(jìn)半流食。：引流管拔除，傷口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），可門診拆線。（十一）變異及原因分析。，需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療。，退出本路徑。、膽管癌、肝癌，則進(jìn)入相應(yīng)路徑。（膽漏、出血等）的患者，則轉(zhuǎn)入相應(yīng)路徑。二、膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為膽囊結(jié)石合并急性膽囊炎（ICD10: ） 行開腹膽囊切除術(shù) (ICD9CM3:)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：≤7天時間住院第1天住院第2天（術(shù)前準(zhǔn)備日）主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 完成住院病歷和首次病程記錄□ 開化驗單以及檢查單□ 上級醫(yī)師查房□ 初步確定診治方案和特殊檢查項目□ 手術(shù)醫(yī)囑□ 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等□ 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中注意事項等）□ 向患者及家屬交待病情、手術(shù)安排及圍手術(shù)期注意事項□ 簽署手術(shù)知情同意書（含標(biāo)本處置）、自費用品協(xié)議書、輸血同意書、麻醉同意書或授權(quán)委托書□ 必要時預(yù)約ICU重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 外科二或三級護(hù)理常規(guī)□ 患者既往基礎(chǔ)用藥臨時醫(yī)囑：□ 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī)□ 凝血功能、血電解質(zhì)、肝功能、腎功能、感染性疾病篩查□ 心電圖、胸片□ 腹部B超□ 必要時上腹部CT平掃+增強(qiáng)□ 必要時行血氣分析、肺功能、超聲心動圖□ 治療性使用抗菌藥物長期醫(yī)囑：□ 外科二或三級護(hù)理常規(guī)□ 患者既往基礎(chǔ)用藥□ 治療性使用抗菌藥物臨時醫(yī)囑：□ 術(shù)前醫(yī)囑：□ 常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)插管全身麻醉下或硬膜外麻醉下行膽囊切除□ 備皮□ 藥物過敏試驗□ 術(shù)前禁食46小時，禁飲24小時□ 必要時行腸道準(zhǔn)備(清潔腸道、抗菌藥物)□ 麻醉前用藥□ 術(shù)前留置胃管和尿管□ 術(shù)中特殊用藥病房帶藥（如抗菌藥物、胰島素等）□ 備血主要護(hù)理工作□ 入院介紹□ 入院評估□ 健康教育□ 服藥指導(dǎo)□ 活動指導(dǎo)□ 飲食指導(dǎo)：禁食禁飲□ 靜脈采血□ 患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)□ 心理支持□ 靜脈采血□ 健康教育、服藥