20xx年醫(yī)學(xué)專題—實(shí)習(xí)生病例書寫規(guī)范(編輯修改稿)
2024-11-19 04:18 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 觸診：雙側(cè)胸部活動(dòng)度一致。雙側(cè)語(yǔ)音震顫一致，無(wú)胸膜摩擦感（有 無(wú)皮下捻發(fā)感）。 叩診：呈清音，肺下界位于右鎖骨中線第6肋，右腋中線第8肋，右肩胛線第10肋，肺下界移動(dòng)度約68cm。 聽(tīng)診：兩肺呼吸音清（性質(zhì)、強(qiáng)弱、異常呼吸音），未及異常呼吸音及干濕羅音。雙側(cè)語(yǔ)音傳導(dǎo)一致。無(wú)胸膜摩擦音。 心臟：視診：心前區(qū)無(wú)隆起，心尖搏動(dòng)不明顯，無(wú)異常搏動(dòng)（位置、 強(qiáng)度）。 觸診：心尖搏動(dòng)較弱，無(wú)心包摩擦感及震顫。 叩診：心界正常，心濁音界如下所示： 右（cm） 肋間 左（cm） 23 Ⅱ 23 23 ?、? 34 Ⅳ 56 Ⅴ 79 。 聽(tīng)診：心率：85次/分，律齊（是否整齊），心音正常（強(qiáng)度），未聞及雜音（部位、性質(zhì)、時(shí)期、強(qiáng)度、傳導(dǎo)方向），未聞及心包摩擦音，P2與A2。血管檢查：（動(dòng)脈：橈動(dòng)脈頻率節(jié)律（規(guī)則、不規(guī)則、等）有無(wú)奇脈，左右橈動(dòng)脈搏動(dòng)的 比較，動(dòng)脈壁的性質(zhì)、緊張度度、硬度。股動(dòng)脈及肱動(dòng)脈有無(wú)槍擊音。）周圍血管征：無(wú)毛細(xì)血管搏動(dòng)征、槍擊音及水沖脈，頸動(dòng)脈無(wú)異常搏動(dòng)腹部：視診：膨?。ǜ蛊?、膨隆、凹陷），腹式呼吸為主。無(wú)腹壁靜脈曲張，未見(jiàn)胃型、腸型及蠕動(dòng)波。 聽(tīng)診：腸鳴音次/分（正常、增強(qiáng)、減弱、消失）。無(wú)振水音及血管雜音。 叩診：呈鼓音，移動(dòng)性濁音陰性，雙腎區(qū)叩痛陰性。 觸診：腹軟，無(wú)壓痛、反跳痛及肌緊張，未及包塊，肝脾肋緣下未及，Murphy,s征陰性。麥?zhǔn)宵c(diǎn)無(wú)壓痛、反跳痛。 外生殖器及肛門：未檢。 脊柱及四肢：脊柱無(wú)側(cè)彎、畸形。棘突無(wú)壓痛及叩擊痛（有無(wú)畸形、壓痛、叩擊痛、活動(dòng)度有無(wú)障礙），四肢關(guān)節(jié)活動(dòng)正常，雙下肢無(wú)凹陷性水腫（有無(wú)畸形、杵狀指趾、關(guān)節(jié)有無(wú)紅腫、疼痛、壓痛、積液、脫臼、活動(dòng)度受限、強(qiáng)直，靜脈曲張、水腫、肌肉萎縮、肢體癱瘓或肌張力增強(qiáng)）。 神經(jīng)系統(tǒng)：四肢肌力肌張力正常。生理反射：雙側(cè)肱二頭肌反射、肱三頭肌反射、膝腱反射、跟腱反射均對(duì)稱存在。病理反射：雙側(cè)Babinski、Chaddock、Gordon、Opponheim征均未引出。無(wú)腦膜刺激征。 舌象：舌質(zhì)胖兩邊有齒印，舌面兩側(cè)表紫，苔白膩，舌底脈絡(luò)青紫。 脈象：脈弦滑。 【輔助檢查】病例摘要患者XXX，男性，75歲。因右側(cè)肢體
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