【文章內容簡介】 60。4．下丘腦性閉經：中樞神經系統(tǒng)下丘腦功能失調影響垂體進而影響卵巢。如特發(fā)性因素、精神因素、體重下降、閉經泌乳綜合征、多囊卵巢綜合征及其它內分泌異常。第二十一 頁 ，共七十七 頁 ?！?體格檢查 】一般 (yībān)情況較差，精神不佳，體重低于基本標準體重。1．婦科陰道雙合診：先天性子宮缺陷者盆腔子宮缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔捫及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔雙側可捫及增大的卵巢睪丸母細胞瘤、卵巢門細胞瘤可捫及附件實質性腫瘤。2．輔助檢查（ 1） B超：先天性無子宮、無卵巢，無子宮及卵巢投影。卵巢功能性腫瘤，有腫瘤特異投影；（ 2）子宮輸卵管造影：可確定子宮內膜結核，宮腔閉鎖；（ 3）宮腔鏡檢查：可直視子宮內膜情況；（ 4）診斷性刮宮：可確診子宮內膜結核；（ 5） X線或 CT掃描：可確診垂體腫瘤。第二十二 頁 ，共七十七 頁 ?！?實驗室檢查 】1．卵巢功能測定（ 1）基礎體溫測定；（ 2）陰道脫落細胞檢查；（ 3）宮頸粘液結晶檢查；（ 4）血甾體激素測定。2．放射免疫測定：血 FSH、 LH、 PRL。3．垂體興奮試驗：助診席漢綜合征?！?診斷和鑒別診斷 】詳細采集病史，根據體格檢查、婦科檢查及實驗室檢查和輔助檢查可以確診閉經 (b236。jīnɡ)的原因。需排除妊娠引起的閉經 (b236。jīnɡ)。需與生理性閉經(b236。jīnɡ)鑒別。第二十三 頁 ，共七十七 頁 。 【 治療原則 】1．全身治療：閉經的發(fā)生與神經內分泌的調控有關，全身體質性治療和心理學治療有重要意義。如閉經由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺乏引起，供給足夠的營養(yǎng)，保持標準體重。若閉經受應激或精神因素影響，應消除緊張的焦慮情緒。2．病因治療：閉經因器質性病變引起，如宮腔粘連者應擴張宮腔，即放節(jié)育器，同時給予雌激素防止再粘連，待月經來潮 3～ 4次方可取器?；蚩稍趯m腔鏡下直視分離粘連。診斷為結核性子宮內膜炎可積極抗癆治療。診斷為卵巢腫瘤可及早手術 (shǒush249。)治療。垂體腫瘤診斷明確要制定治療方案。第二十四 頁 ，共七十七 頁 。 3．性激素治療（ 1）雌一孕激素序貫療法：對先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢功能早衰患者，應用性激素，出現周期性撤藥出血，可促性生殖器及第二性癥發(fā)育。對下丘腦垂體產生反饋而引起調節(jié)作用。（ 2）雌一孕激素合并治療：其作用為抑制垂體分泌促性腺激素，停藥后可能出現反跳作用，使月經恢復及排卵。4．誘發(fā)排卵：下丘腦垂體性閉經而卵巢功能存在且要求生育者，可根據臨床狀況選用促排卵藥。（ 1）下丘腦垂體功能失調：常選用 CC誘導排卵；（ 2）下丘腦功能衰竭：宜選用 HMGHCG方案；（ 3）高催乳激素血癥并垂體腫瘤：溴隱亭 qd，配伍應用性激素、促性腺激素， 1個月后無效，溴隱亭加量 5~qd， 最大劑量不超過 10mg，連續(xù) (li225。nx249。)治療 3～6個月。治療中監(jiān)測血 PRL濃度以決定藥量。第二十五 頁 ，共七十七 頁 。子宮肌瘤 【 病史采集 】1．月經改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無明顯的月經改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不規(guī)則的陰道流血。2．下腹部包塊：肌瘤大于妊娠 3個月大小以上可捫及，質地較硬，形態(tài)不規(guī)則。3．腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。4．壓迫癥狀：壓迫膀胱可出現尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等癥狀。5．不孕：占 30％～ 40％。6．繼發(fā)貧血：長期月經過多可引起 (yǐnqǐ)貧血的一系列癥狀?！?體格檢查 】1．腹部檢查，肌瘤大於妊 3個月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)則，質較硬的包塊。2．婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個或多個腫物，質硬，與宮體或宮頸分不開。漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。3．輔助檢查： B超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影。第二十六 頁 ，共七十七 頁 。【 實驗室檢查 】1．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2．血型；3．肝、腎功能、乙肝二對半檢查?！?診斷和鑒別診斷 】1．根據 (gēnj249。)病史，臨床表現，婦科陰道雙合診及輔助 B超檢查，可以診斷。但對于小肌瘤、癥狀不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。2．需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊進行鑒別。第二十七 頁 ，共七十七 頁 。 【 治療原則 】1．隨訪觀察：若肌瘤小、無癥狀，一般不需治療，可 3～ 6個月隨訪 1次，如發(fā)現增長迅速或并有癥狀，可考慮進一步治療。2．藥物治療：肌瘤小于妊娠 2個月大小，癥狀不明顯，已近絕經期或全身情況差不能手術者，可給予藥物對癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素 100mg肌注，每日 1次，共 3次，月經期用藥，但每月不可超過 300mg，以免引起超男性化。3．手術治療：若肌瘤大于 2個半月妊娠子宮大小或癥狀明顯，導致繼發(fā)貧血者，應手術治療。手術方法：（ 1）未婚或不孕者，單個肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術。（ 2）對肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術。已絕經婦女，雙側卵巢可一并切除，以免發(fā)生卵巢腫瘤后患。（ 3）粘膜下肌瘤已脫出宮頸 (ɡōnɡjǐnɡ)外口，可行陰道肌瘤摘除術。（ 4）子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產術，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮。第二十八 頁 ，共七十七 頁 。宮 頸 癌【 病史采集 】1.浸潤前期的宮頸癌，可無癥狀，或僅有分泌物增多，粉色白帶等宮頸糜爛的表現，部分患者可有接觸出血（性交、陰道檢查等）或排便后出血。2.浸潤癌主要表現為陰道不規(guī)則出血或米湯狀的惡臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿閉及腎功能不全等繼發(fā)性癥狀?！?體格檢查 】1．癌前病變 (b236。ngbi224。n)、原位癌及極早期浸潤癌，宮頸光滑或為不同程度的糜爛，易有接觸性出血。2．浸潤癌可分為：（ 1）外生型 ──菜花樣，結節(jié)樣、質脆、易出血。（ 2）內生型 ──肥大，質硬，如桶狀。（ 3）晚期癌組織壞死脫落成潰瘍空洞型。三合診檢查根據浸潤程度可捫及主、骶韌帶增粗，無彈性，甚至為 “冰凍骨盆 ”。第二十九 頁 ，共七十七 頁 。【 輔助檢查 】1．子宮頸刮片細胞學檢查提示癌細胞存在。2．碘試驗：不著色者為陽性，在該部位取活檢。無陰道鏡時可借助該試驗發(fā)現異常部位。3．陰道鏡檢查：臨床可疑或細胞學檢查異常而又無明顯的子宮頸癌體征時均應進行陰道鏡檢查，以協(xié)助定位，提高活檢檢出率。4．子宮頸活體組織檢查：這是最可靠和不可 (b249。kě)缺少的方法，有鉗取法、子宮頸管刮取法及子宮頸錐形切除法等，前兩種常用。5．其他輔助檢查：如胸片、靜脈腎盂造形、膀胱鏡、直腸鏡、同位素腎圖等視病情選擇。第三十 頁 ，共七十七 頁 。 【 治療原則 】1．手術治療：（ 1）適應證： 0～ Ⅱ a期，年輕、卵巢無病變者可保留卵巢。 （ 2）術式選擇：1）宮頸錐形切除術：適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍， CIN患者需保留生育功能且術后可隨訪者。2）全子宮切除術：適用于宮頸原位癌。3）次廣泛全子宮切除術：適用于宮頸癌 Ⅰ a期。4）廣泛性全子宮切除術：適用于 Ⅰ b～ Ⅱ a期。2．放射治療（包括腔內放射和體外照射）（ 1）適應證：各期宮頸浸潤癌及不適于手術的原位癌。（ 2）禁忌證：1）骨髓抑制：白細胞＜ 3000／ ul，血小板＜ 70000／ ul者。2）急性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者。3）腫瘤 (zhǒngli)泛化，惡液質，尿毒癥者。4）急性肝炎，精神病發(fā)作期，嚴重心血管疾患未獲控制者。第三十一 頁 ，共七十七 頁 。（ 3）治療方案 (fāng224。n)：1）原位癌及 Ⅰ a期，單純腔內放療。2） Ⅰ b期以上需行腔內放療＋體外放療。3）為縮小腫瘤，減少術中癌細胞播散可采用術前腔內放療。手術切除不理想或病檢有淋巴結轉移應行術后體外照射。（ 4）具體實施在放療科進行。3．化學藥物治療（ 1）適用證： Ⅲ b期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團塊浸潤