【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 60。4．下丘腦性閉經(jīng)：中樞神經(jīng)系統(tǒng)下丘腦功能失調(diào)影響垂體進(jìn)而影響卵巢。如特發(fā)性因素、精神因素、體重下降、閉經(jīng)泌乳綜合征、多囊卵巢綜合征及其它內(nèi)分泌異常。第二十一 頁 ，共七十七 頁 。【 體格檢查 】一般 (yībān)情況較差，精神不佳，體重低于基本標(biāo)準(zhǔn)體重。1．婦科陰道雙合診：先天性子宮缺陷者盆腔子宮缺如。先天性卵巢缺陷性盆腔捫及不到卵巢。多囊性卵巢盆腔雙側(cè)可捫及增大的卵巢睪丸母細(xì)胞瘤、卵巢門細(xì)胞瘤可捫及附件實(shí)質(zhì)性腫瘤。2．輔助檢查（ 1） B超：先天性無子宮、無卵巢，無子宮及卵巢投影。卵巢功能性腫瘤，有腫瘤特異投影；（ 2）子宮輸卵管造影：可確定子宮內(nèi)膜結(jié)核，宮腔閉鎖；（ 3）宮腔鏡檢查：可直視子宮內(nèi)膜情況；（ 4）診斷性刮宮：可確診子宮內(nèi)膜結(jié)核；（ 5） X線或 CT掃描：可確診垂體腫瘤。第二十二 頁 ，共七十七 頁 ?！?實(shí)驗(yàn)室檢查 】1．卵巢功能測(cè)定（ 1）基礎(chǔ)體溫測(cè)定；（ 2）陰道脫落細(xì)胞檢查；（ 3）宮頸粘液結(jié)晶檢查；（ 4）血甾體激素測(cè)定。2．放射免疫測(cè)定：血 FSH、 LH、 PRL。3．垂體興奮試驗(yàn)：助診席漢綜合征?！?診斷和鑒別診斷 】詳細(xì)采集病史，根據(jù)體格檢查、婦科檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查和輔助檢查可以確診閉經(jīng) (b236。jīnɡ)的原因。需排除妊娠引起的閉經(jīng) (b236。jīnɡ)。需與生理性閉經(jīng)(b236。jīnɡ)鑒別。第二十三 頁 ，共七十七 頁 。 【 治療原則 】1．全身治療：閉經(jīng)的發(fā)生與神經(jīng)內(nèi)分泌的調(diào)控有關(guān)，全身體質(zhì)性治療和心理學(xué)治療有重要意義。如閉經(jīng)由于潛在的疾病或營養(yǎng)缺乏引起，供給足夠的營養(yǎng)，保持標(biāo)準(zhǔn)體重。若閉經(jīng)受應(yīng)激或精神因素影響，應(yīng)消除緊張的焦慮情緒。2．病因治療：閉經(jīng)因器質(zhì)性病變引起，如宮腔粘連者應(yīng)擴(kuò)張宮腔，即放節(jié)育器，同時(shí)給予雌激素防止再粘連，待月經(jīng)來潮 3～ 4次方可取器?；蚩稍趯m腔鏡下直視分離粘連。診斷為結(jié)核性子宮內(nèi)膜炎可積極抗癆治療。診斷為卵巢腫瘤可及早手術(shù) (shǒush249。)治療。垂體腫瘤診斷明確要制定治療方案。第二十四 頁 ，共七十七 頁 。 3．性激素治療（ 1）雌一孕激素序貫療法：對(duì)先天性卵巢發(fā)育不全、卵巢功能早衰患者，應(yīng)用性激素，出現(xiàn)周期性撤藥出血，可促性生殖器及第二性癥發(fā)育。對(duì)下丘腦垂體產(chǎn)生反饋而引起調(diào)節(jié)作用。（ 2）雌一孕激素合并治療：其作用為抑制垂體分泌促性腺激素，停藥后可能出現(xiàn)反跳作用，使月經(jīng)恢復(fù)及排卵。4．誘發(fā)排卵：下丘腦垂體性閉經(jīng)而卵巢功能存在且要求生育者，可根據(jù)臨床狀況選用促排卵藥。（ 1）下丘腦垂體功能失調(diào)：常選用 CC誘導(dǎo)排卵；（ 2）下丘腦功能衰竭：宜選用 HMGHCG方案；（ 3）高催乳激素血癥并垂體腫瘤：溴隱亭 qd，配伍應(yīng)用性激素、促性腺激素， 1個(gè)月后無效，溴隱亭加量 5~qd， 最大劑量不超過 10mg，連續(xù) (li225。nx249。)治療 3～6個(gè)月。治療中監(jiān)測(cè)血 PRL濃度以決定藥量。第二十五 頁 ，共七十七 頁 。子宮肌瘤 【 病史采集 】1．月經(jīng)改變，漿膜下肌瘤及肌壁間小肌瘤無明顯的月經(jīng)改變。壁間肌瘤往往有持續(xù)性或不規(guī)則的陰道流血。2．下腹部包塊：肌瘤大于妊娠 3個(gè)月大小以上可捫及，質(zhì)地較硬，形態(tài)不規(guī)則。3．腰疼、白帶增多：因肌瘤使宮腔增大，內(nèi)膜腺體增多，陰道分泌物增多。粘膜下肌瘤并感染壞死，陰道可排出奇臭膿性分泌物。4．壓迫癥狀：壓迫膀胱可出現(xiàn)尿頻，排尿障礙，壓迫直腸可發(fā)生便秘或大便不暢等癥狀。5．不孕：占 30％～ 40％。6．繼發(fā)貧血：長期月經(jīng)過多可引起 (yǐnqǐ)貧血的一系列癥狀?！?體格檢查 】1．腹部檢查，肌瘤大於妊 3個(gè)月以上可在下腹部捫及形態(tài)不規(guī)則，質(zhì)較硬的包塊。2．婦科陰道雙合診檢查：子宮增大，單個(gè)或多個(gè)腫物，質(zhì)硬，與宮體或?qū)m頸分不開。漿膜下肌瘤與宮體有蒂相連。粘膜下肌瘤子宮往往均勻增大，有時(shí)肌瘤脫出在宮頸口或陰道，窺器下可以見到。3．輔助檢查： B超可見子宮形態(tài)失常，有異常投影。第二十六 頁 ，共七十七 頁 。【 實(shí)驗(yàn)室檢查 】1．血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；2．血型；3．肝、腎功能、乙肝二對(duì)半檢查。【 診斷和鑒別診斷 】1．根據(jù) (gēnj249。)病史，臨床表現(xiàn)，婦科陰道雙合診及輔助 B超檢查，可以診斷。但對(duì)于小肌瘤、癥狀不明顯者可借助子宮輸卵管造影協(xié)助診斷。2．需與妊娠子宮、子宮肥大癥、子宮肌腺瘤、子宮肉瘤、畸形子宮、卵巢腫瘤、盆腔炎性包塊進(jìn)行鑒別。第二十七 頁 ，共七十七 頁 。 【 治療原則 】1．隨訪觀察：若肌瘤小、無癥狀，一般不需治療，可 3～ 6個(gè)月隨訪 1次，如發(fā)現(xiàn)增長迅速或并有癥狀，可考慮進(jìn)一步治療。2．藥物治療：肌瘤小于妊娠 2個(gè)月大小，癥狀不明顯，已近絕經(jīng)期或全身情況差不能手術(shù)者，可給予藥物對(duì)癥治療。如用雄激性：丙酸睪丸素 100mg肌注，每日 1次，共 3次，月經(jīng)期用藥，但每月不可超過 300mg，以免引起超男性化。3．手術(shù)治療：若肌瘤大于 2個(gè)半月妊娠子宮大小或癥狀明顯，導(dǎo)致繼發(fā)貧血者，應(yīng)手術(shù)治療。手術(shù)方法：（ 1）未婚或不孕者，單個(gè)肌瘤基底不大，可行肌瘤剜除術(shù)。（ 2）對(duì)肌瘤較大或多發(fā)性肌瘤可行子宮全切術(shù)。已絕經(jīng)婦女，雙側(cè)卵巢可一并切除，以免發(fā)生卵巢腫瘤后患。（ 3）粘膜下肌瘤已脫出宮頸 (ɡōnɡjǐnɡ)外口，可行陰道肌瘤摘除術(shù)。（ 4）子宮肌瘤合并妊娠，如影響胎兒下降可行剖宮產(chǎn)術(shù)，胎兒娩出后將肌瘤剔除或切除子宮。第二十八 頁 ，共七十七 頁 。宮 頸 癌【 病史采集 】1.浸潤前期的宮頸癌，可無癥狀，或僅有分泌物增多，粉色白帶等宮頸糜爛的表現(xiàn)，部分患者可有接觸出血（性交、陰道檢查等）或排便后出血。2.浸潤癌主要表現(xiàn)為陰道不規(guī)則出血或米湯狀的惡臭分泌物，晚期可有腰骶部疼痛、尿閉及腎功能不全等繼發(fā)性癥狀?！?體格檢查 】1．癌前病變 (b236。ngbi224。n)、原位癌及極早期浸潤癌，宮頸光滑或?yàn)椴煌潭鹊拿訝€，易有接觸性出血。2．浸潤癌可分為：（ 1）外生型 ──菜花樣，結(jié)節(jié)樣、質(zhì)脆、易出血。（ 2）內(nèi)生型 ──肥大，質(zhì)硬，如桶狀。（ 3）晚期癌組織壞死脫落成潰瘍空洞型。三合診檢查根據(jù)浸潤程度可捫及主、骶韌帶增粗，無彈性，甚至為 “冰凍骨盆 ”。第二十九 頁 ，共七十七 頁 ?！?輔助檢查 】1．子宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查提示癌細(xì)胞存在。2．碘試驗(yàn)：不著色者為陽性，在該部位取活檢。無陰道鏡時(shí)可借助該試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)異常部位。3．陰道鏡檢查：臨床可疑或細(xì)胞學(xué)檢查異常而又無明顯的子宮頸癌體征時(shí)均應(yīng)進(jìn)行陰道鏡檢查，以協(xié)助定位，提高活檢檢出率。4．子宮頸活體組織檢查：這是最可靠和不可 (b249。kě)缺少的方法，有鉗取法、子宮頸管刮取法及子宮頸錐形切除法等，前兩種常用。5．其他輔助檢查：如胸片、靜脈腎盂造形、膀胱鏡、直腸鏡、同位素腎圖等視病情選擇。第三十 頁 ，共七十七 頁 。 【 治療原則 】1．手術(shù)治療：（ 1）適應(yīng)證： 0～ Ⅱ a期，年輕、卵巢無病變者可保留卵巢。 （ 2）術(shù)式選擇：1）宮頸錐形切除術(shù)：適用于早期宮頸癌的診斷或確定病變范圍， CIN患者需保留生育功能且術(shù)后可隨訪者。2）全子宮切除術(shù)：適用于宮頸原位癌。3）次廣泛全子宮切除術(shù)：適用于宮頸癌 Ⅰ a期。4）廣泛性全子宮切除術(shù)：適用于 Ⅰ b～ Ⅱ a期。2．放射治療（包括腔內(nèi)放射和體外照射）（ 1）適應(yīng)證：各期宮頸浸潤癌及不適于手術(shù)的原位癌。（ 2）禁忌證：1）骨髓抑制：白細(xì)胞＜ 3000／ ul，血小板＜ 70000／ ul者。2）急性或亞急性盆腔炎癥未獲控制者。3）腫瘤 (zhǒngli)泛化，惡液質(zhì)，尿毒癥者。4）急性肝炎，精神病發(fā)作期，嚴(yán)重心血管疾患未獲控制者。第三十一 頁 ，共七十七 頁 。（ 3）治療方案 (fāng224。n)：1）原位癌及 Ⅰ a期，單純腔內(nèi)放療。2） Ⅰ b期以上需行腔內(nèi)放療＋體外放療。3）為縮小腫瘤，減少術(shù)中癌細(xì)胞播散可采用術(shù)前腔內(nèi)放療。手術(shù)切除不理想或病檢有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移應(yīng)行術(shù)后體外照射。（ 4）具體實(shí)施在放療科進(jìn)行。3．化學(xué)藥物治療（ 1）適用證： Ⅲ b期宮頸癌，局部腫瘤巨大，伴有宮旁團(tuán)塊浸潤