【文章內(nèi)容簡介】 念、中醫(yī)科診療標(biāo)準(zhǔn)、臨床路徑、醫(yī)療文件書寫、診療質(zhì)量與平安監(jiān)控指標(biāo)，應(yīng)用質(zhì)量管理工具開展質(zhì)量管理與持續(xù)改良活動。 十一、康復(fù)治療管理與持續(xù)改良　　〔一〕進(jìn)行康復(fù)治療必要性的評價，并給予標(biāo)準(zhǔn)的指導(dǎo)?！　　捕诚蚧颊呒捌浼覍俪浞终f明康復(fù)方案，鼓勵其主動參與康復(fù)治療。　　〔三〕記錄功能康復(fù)的過程與訓(xùn)練的效果?！　　菜摹吃u估康復(fù)治療效果。 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改良〔一〕實施疼痛治療醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定疼痛治療效勞的范圍。 〔二〕依據(jù)效勞的范圍，建立疼痛的評估程序與追蹤疼痛，用臨床路徑指導(dǎo)疼痛的診療活動，標(biāo)準(zhǔn)地評估療效，標(biāo)準(zhǔn)書寫醫(yī)療文件?！　　踩骋罁?jù)效勞的范圍，為患者提供知情同意和疼痛知識的教育。　　〔四〕有疼痛治療常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育?！　　参濉晨浦魅巍⒆o(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)疼痛診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改良　　〔一〕實施精神科疾病治療的醫(yī)院與醫(yī)師需具備衛(wèi)生行政部門規(guī)定的診療科目及醫(yī)師資質(zhì)；醫(yī)院規(guī)定精神科治療效勞的范圍?！　　捕骋罁?jù)效勞的范圍，建立入院評估、住院說明的程序，用臨床路徑指導(dǎo)精神科疾病的診療活動，標(biāo)準(zhǔn)地評估療效，標(biāo)準(zhǔn)書寫醫(yī)療文件?！　　踩骋罁?jù)效勞的范圍，為患者提供適當(dāng)?shù)尼t(yī)療保護(hù)措施，向家屬提供醫(yī)療保護(hù)措施的知情同意和教育?！　　菜摹诚蚓駳堈险呋蚱渌|體疾患者提供多科聯(lián)合診療效勞，有常見并發(fā)癥的預(yù)防標(biāo)準(zhǔn)與風(fēng)險防范程序，有相關(guān)培訓(xùn)教育?！?〔五〕對精神殘障者提供出院康復(fù)指導(dǎo)與隨訪。　　〔六〕科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)精神科疾病診療質(zhì)量全程監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改良　　〔一〕醫(yī)院藥事管理工作和藥學(xué)部門設(shè)置以及人員配備符合國家相關(guān)法律、法規(guī)及規(guī)章制度的要求；建立與完善醫(yī)院藥事管理組織?！　　捕辰?jīng)醫(yī)院合理遴選的藥品有適宜的貯備，并能有效控制藥品質(zhì)量，隨時可供臨床使用?！　　踩痴_、平安地貯存藥品；藥品調(diào)劑、制劑配制及臨床靜脈用藥調(diào)配符合相關(guān)規(guī)定，保證在平安、清潔或潔凈的環(huán)境中進(jìn)行?！　　菜摹秤邢嚓P(guān)規(guī)章制度和程序，標(biāo)準(zhǔn)處方〔用藥醫(yī)囑〕開具、抄錄、審核、調(diào)配、核發(fā)、用藥交代和監(jiān)測等行為?！　　参濉翅t(yī)師、藥師、護(hù)士按照?抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原那么?等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機(jī)制?！　　擦翅t(yī)師、藥師按照?國家根本藥物臨床應(yīng)用指南?和?國家根本藥物處方集?，優(yōu)先合理使用根本藥物，并有相應(yīng)監(jiān)督考評機(jī)制?！　　财摺秤兴幬锲桨残员O(jiān)測管理制度，觀察用藥過程，監(jiān)測用藥效果，按照規(guī)定報告藥物不良反響，并將不良反響記錄在病歷中?！　　舶恕撑鋫渑R床藥師，參與臨床藥物治療，提供用藥咨詢效勞，促進(jìn)合理用藥?！　　簿拧晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，定期通報醫(yī)院藥物平安性與抗菌藥物耐藥性監(jiān)測的結(jié)果。 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改良　　〔一〕臨床檢驗部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床實驗室管理方法?，效勞工程滿足臨床診療需要，能夠提供 24 小時急診檢驗效勞。　　〔二〕有實驗室平安程序、制度及相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)操作程序，遵照實施并記錄?！　　踩秤删邆渑R床檢驗專業(yè)資質(zhì)的人員進(jìn)行檢驗質(zhì)量控制活動，解讀檢驗結(jié)果。　　〔四〕檢驗報告及時、準(zhǔn)確、標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格審核制度?！　　参濉秤性噭┡c校準(zhǔn)品管理規(guī)定，保證檢驗結(jié)果準(zhǔn)確合法?！　?〔六〕提供合理使用實驗室信息的效勞?！　　财摺晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，開展室內(nèi)質(zhì)控、參加室間質(zhì)評，對床旁檢驗工程按照規(guī)定進(jìn)行比對和質(zhì)量控制。 十六、病理管理與持續(xù)改良　　〔一〕病理科設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?病理科建設(shè)與管理指南〔試行〕?的要求，效勞工程滿足臨床診療需要。　　〔二〕從事病理診斷工作和技術(shù)工作的人員資質(zhì)符合?病理科建設(shè)與管理指南〔試行〕?要求，診斷與制片質(zhì)量符合相關(guān)規(guī)定?！　　踩秤嗅t(yī)院感染控制與環(huán)境平安管理程序與措施，遵照實施并記錄。環(huán)境保護(hù)及人員職業(yè)平安防護(hù)符合規(guī)定?！　　菜摹臣皶r提供標(biāo)準(zhǔn)的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。　　〔五〕臨床病理醫(yī)師能夠解讀臨床病理檢查結(jié)果，為臨床診斷提供支持效勞。支持下級醫(yī)院解決病理診斷問題?！　　擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改良　　〔一〕醫(yī)學(xué)影像〔普通放射、CT、MRl、超聲、核素成像等〕部門設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?，效勞工程滿足臨床診療需要，提供 24 小時急診影像效勞?！　　捕硤?zhí)行技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)，實行質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評價?！　　踩程峁?biāo)準(zhǔn)的醫(yī)學(xué)影像診斷報告，有審核制度，有疑難病例分析與讀片制度和重點病例隨訪與反響制度?！　　菜摹秤嗅t(yī)學(xué)影像設(shè)備定期檢測制度、受檢者防護(hù)制度和措施，遵照實施并記錄?！　　参濉抄h(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。　　〔六〕科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 十八、輸血管理與持續(xù)改良〔一〕落實?中華人民共和國獻(xiàn)血法?、?醫(yī)療機(jī)構(gòu)臨床用血管理方法〔試行〕?和?臨床輸血技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?等有關(guān)法律和標(biāo)準(zhǔn)。設(shè)立臨床輸血管理委員會?！　　捕吃O(shè)立輸血科或血庫，具備為臨床提供24小時效勞的能力，滿足臨床需要，無非法自采、自供血液行為。 　　〔三〕嚴(yán)格掌握輸血適應(yīng)癥，根據(jù)臨床用血需求制定合理的用血方案和平安儲血量，確保搶救和急診用血。根據(jù)供血單位血液預(yù)警信息，協(xié)調(diào)臨床用血；開展對醫(yī)務(wù)人員輸血知識的教育與培訓(xùn)，開展自體血回輸?shù)呐R床應(yīng)用，促進(jìn)臨床平安、合理、科學(xué)用血?！　　菜摹抽_展輸血質(zhì)量全程監(jiān)控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?！　　参濉陈鋵嵟R床用血申請、登記制度，履行用血報批手續(xù)，執(zhí)行輸血前核對和相容性檢測制度，做好血液入庫、貯存和發(fā)放管理?！　　擦齿斞跋蚧颊呒捌浼覍俑嬷斞哪康暮惋L(fēng)險，并簽署“輸血治療同意書〞?！　　财摺秤信R床用血前評估和用血后效果評價制度，并組織實施。　　〔八〕科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)與質(zhì)量平安指標(biāo)，開展室內(nèi)質(zhì)控，參加省級或國家級臨床輸血相容性檢測室間質(zhì)評，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改良　　 〔一〕有醫(yī)院感染管理組織，醫(yī)院感染控制活動符合?醫(yī)院感染管理方法?等規(guī)章要求，并與醫(yī)院功能和任務(wù)及臨床工作相匹配?！　　捕抽_展醫(yī)院感染防控知識的培訓(xùn)與教育?！　　踩嘲凑?醫(yī)院感染監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。　　〔四〕執(zhí)行手衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)，實施依從性監(jiān)管與改良活動?！　　参濉秤卸嘀啬退幘睲DR〕醫(yī)院感染控制管理的標(biāo)準(zhǔn)與程序，實施監(jiān)管與改良活動。　　〔六〕應(yīng)用感染管理信息與指標(biāo)，指導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物?！　　财摺诚竟ぷ鞣?醫(yī)院消毒技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌技術(shù)操作標(biāo)準(zhǔn)?、?醫(yī)院消毒供給中心清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測標(biāo)準(zhǔn)?的要求；隔離工作符合?醫(yī)院隔離技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?的要求；醫(yī)務(wù)人員能夠獲得并正確使用符合國家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品；重點部門、重點部位的管理符合要求?！　　舶恕晨浦魅闻c醫(yī)院感染管理組織要監(jiān)測醫(yī)院感染危險因素、醫(yī)院感染率及其變化趨勢；根據(jù)醫(yī)院感染風(fēng)險、醫(yī)院感染現(xiàn)患率及其變化趨勢改良診療流程；將醫(yī)院感染情況與其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行比擬；定期通報醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果。 二十、介入診療管理與持續(xù)改良　　〔一〕專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合?放射診療管理規(guī)定?的要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床工作需要，提供 24 小時診療效勞?！　　捕硤?zhí)行衛(wèi)生部制定的介入診療技術(shù)管理標(biāo)準(zhǔn)，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！　　踩痴莆战槿朐\療技術(shù)的適應(yīng)癥，標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評價?！　　菜摹秤薪槿朐\療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合標(biāo)準(zhǔn)。 〔五〕環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定?！擦晨浦魅闻c具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理核心制度、崗位職責(zé)，操作標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，落實全面質(zhì)量管理與改良制度，按照規(guī)定開展質(zhì)量控制活動，并有記錄。 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改良　　〔一〕專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施合理，符合國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生部?血液透析室根本標(biāo)準(zhǔn)?、?血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程〔2022版〕?的要求，滿足醫(yī)院功能任務(wù)要求。逐步提高腹膜透析患者比例?！　　捕秤匈|(zhì)量管理制度與應(yīng)急處理預(yù)案，落實措施，保障平安?！　　踩硤?zhí)行醫(yī)院感染管理制度與程序，有完整的監(jiān)測記錄與應(yīng)急管理預(yù)案?！　　菜摹逞和肝鰴C(jī)與水處理設(shè)備符合要求?！　　参濉惩肝鲆旱呐渲品弦螅肝鲇盟瘜W(xué)污染物、透析液細(xì)菌及內(nèi)毒素檢測達(dá)標(biāo)。　　〔六〕執(zhí)行?血液透析器復(fù)用操作標(biāo)準(zhǔn)?。〔七〕科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，保障血液透析患者的平安，重點是定期對血液透析常見并發(fā)癥的預(yù)防處理和血液透析充分性評價，促進(jìn)持續(xù)改良。 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改良　　〔一〕營養(yǎng)科具備與其功能和任務(wù)相適應(yīng)的場所、設(shè)備、設(shè)施和人員條件。由有資質(zhì)的人員從事臨床營養(yǎng)工作，執(zhí)行?食品平安法?相關(guān)法律法規(guī)?！　　捕秤小白≡夯颊叩母黝惿攀车倪m應(yīng)癥和膳食應(yīng)用原那么〞，為住院患者提供適合其治療需要的膳食?！　　踩硨ψ≡夯颊邔嵤I養(yǎng)評價，接受特殊、疑難、危重及大手術(shù)患者的營養(yǎng)會診，提供各類營養(yǎng)不良/營養(yǎng)失衡患者的營養(yǎng)支持方案，按照?病歷書寫根本標(biāo)準(zhǔn)〔試行〕?的要求進(jìn)行記錄?！　　菜摹抽_展?fàn)I養(yǎng)與健康宣傳教育效勞，在出院時提供膳食營養(yǎng)指導(dǎo)；為臨床醫(yī)護(hù)人員提供臨床營養(yǎng)學(xué)信息；參加住院患者座談會，聽取并征求患者及其家屬意見?！参濉晨浦魅?、護(hù)士長與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與平安管理團(tuán)隊，能夠用質(zhì)量與平安管理制度、崗位職責(zé)、診療標(biāo)準(zhǔn)與質(zhì)量平安指標(biāo)，加強(qiáng)重點患者全程營養(yǎng)診療效勞的監(jiān)控管理，定期評價質(zhì)量，促進(jìn)持續(xù)改良。 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改良　　〔一〕依法獲得?醫(yī)用氧艙使用證?及?醫(yī)用氧艙備案表?。執(zhí)行?醫(yī)用氧艙平安管理規(guī)定?、?醫(yī)用氧氣加壓艙?、?醫(yī)用空氣加壓氧艙?等國家公布的法律法規(guī)、技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)?！　　捕秤嗅t(yī)用氧艙平安管理、平安操作和各級各類人員崗位職責(zé)等制度。 　　〔三〕掌握高壓氧治療的適應(yīng)癥、禁忌癥，執(zhí)行醫(yī)囑，有完整的工作流程及記錄?！　　菜摹翅t(yī)用氧艙由經(jīng)培訓(xùn)并具備相應(yīng)資格的醫(yī)師負(fù)責(zé)，操作人員、維護(hù)人員取得相應(yīng)資格證書?！　　参濉嘲凑?