20xx年醫(yī)學專題—安徽省病案質量評定標準(編輯修改稿)
2024-11-19 03:44 本頁面
【文章內容簡介】 要檢查結果異常的分析及相應處理意見的記錄5 27缺更改重要醫(yī)囑理由的記錄2/項 28輸血〔包括備血〕病歷中缺輸血前常規(guī)檢查報告單〔應包括乙肝、丙肝、梅毒、HIV檢查工程〕丙級 29輸血記錄不完整，缺輸血適應征、輸血成份、血型和數(shù)量、輸血過程當天觀察情況記錄及有無輸血不良反響記錄2/次 30缺危急值處理情況的病程記錄2/次31缺搶救記錄或未在搶救結束后6小時后據實補記的記錄〔患者放棄搶救除外〕乙級 32搶救記錄書寫不標準2 33缺轉科記錄〔包括出科記錄、入科記錄〕乙級 34缺階段小結乙級 35轉科記錄、階段小結記錄不完整、不標準2 36缺有創(chuàng)診療操作記錄乙級 37有創(chuàng)診療操作記錄書寫不標準或未在操作后即刻完成書寫。內容包括：操作名稱、操作時間、操作步驟、結果及患者一般情況、記錄過程是否順利、有無不良反響、術后考前須知及是否向患者說明、操作醫(yī)師簽名2/次 38對確診困難或療效不確切病例缺疑難病例討論記錄乙級 39疑難危重病例討論記錄不標準，內容簡單或缺分析或內容有明顯缺陷，缺具體討論意見及主持人總結意見等，缺記錄者簽名和主持人審簽2 40病?！仓亍郴颊呷辈∥！仓亍惩ㄖ獣?〔注：同一住院過程中，病危改為病重必須有醫(yī)囑，無需重新下達書面病重通知書給患方；反之，如病重改為病危，既要有醫(yī)囑，同時必須下達書面病危通知書給患方〕乙級 41病危(重)通知書各項內容填寫不完整，不準確1 42病危病歷中缺病危護理記錄單丙級43患者出院前24小時內缺上級醫(yī)師〔主治或主治以上醫(yī)師〕病情評估并同意出院的病程記錄2 44有會診醫(yī)囑缺會診單乙級 45有會診記錄缺醫(yī)囑或缺反映會診意見執(zhí)行情況的病程記錄2 46缺危急值處理情況的病程記錄2/次上級醫(yī)師查房10分47患者入院后48小時內缺主治或主治以上醫(yī)師的首次查房記錄乙級 48患者入院后72小時內缺科主任或科副主任或副高及以上醫(yī)師首次查房記錄乙級 49科主任或科副主任或副高醫(yī)師及以上人員查房記錄無對危重、疑難病例進行的病史補充、查體新發(fā)現(xiàn)、病情分析、進一步診療意見及審簽5 50缺患者入院后48小時內或治療前、治療中、出院前24小時內上級醫(yī)師〔主治或主治以上〕的病情評估記錄2/次 圍手術期記錄 12分51缺術前小結5 52術前小結記錄內容不完整、不標準，內容包括簡要病情、術前診斷、手術指征、擬施手術名稱和方式、擬施麻醉方式、考前須知，并記錄手術者術前查看患者相關情況等 53術前討論要求〔須另頁書寫〕① 2~3級手術、3級治療性操作在術前由治療組完成術前討論；② 4級手術及4級治療性操作必須由科主任〔科副主任〕主持的全科討論；③ 非方案再次手術、疑難復雜病例及其他特殊情況的手術在全科討論的根底上進行全院討論；④ 擇期手術在術前72小時內完成，急危重癥患者手術前由手術組術前即刻完成，術后6小時內據實補記；⑤ 術前討論必須術者參加。⑥ 如缺術前討論或術者未參加討論均評定為丙級病歷。丙級 54術前討論記錄不標準，內容包括術前準備情況、手術指征、手術方案、可能出現(xiàn)的意外及防范措施、參加討論者的姓名及專業(yè)技術職務、具體討論意見及主持人小結意見、討論日期、記錄者的簽名等 55特殊、重大、新手術缺由科室申請并報醫(yī)務處〔科〕審批報告單乙級 56請院外專家會診或手術缺由科室申請并報醫(yī)務處〔科〕審批報告單乙級 57缺手術記錄或未在術后24小時內完成丙級 58手術記錄由第一助手書寫且無手術者簽名5 59手術記錄不標準、不完整。手術記錄包括一般工程〔患者姓名、性別、科別、病房、床位號、住院病歷號或病案號〕、手術日期、術前診斷、術中診斷、手術名稱、手術者及助手姓名、麻醉方法、手術經過、術中出現(xiàn)的情況及處理等 60缺植入性醫(yī)療器械使用知情同意書〔含條形碼〕丙級 61缺首次術后病程記錄，應由參加手術的醫(yī)師在術后即時完成乙級 62缺連續(xù)三天術后病程記錄〔日間手術除外〕2/次 63術后病程記錄不標準，內容包括手術時間、術后診斷、麻醉方式、手術方式、手術簡要經過、術后處理措施、術后應當特別注意觀察的事項等2 64缺麻醉術前訪視記錄〔術者實施的局麻手術除外〕丙級 65麻醉術前訪視記錄內容不完整、不標準。包括姓名、性別、年齡、科別、住院號〔病案號〕、患者一般情況、簡要病史、與
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