藥品經(jīng)營(yíng)許可證零售核發(fā)服務(wù)(編輯修改稿)
2024-11-19 02:55 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 填表日期： 年 月 日審查部門意見經(jīng)辦人：年 月 日 負(fù)責(zé)人：年 月 日審批意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日 備注格式文本2藥品零售企業(yè)申辦《藥品經(jīng)營(yíng)許可證》《藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書》申請(qǐng)書（藥品零售單店和藥品零售連鎖門店）申請(qǐng)單位： 申請(qǐng)人簽字或蓋章：填報(bào)日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 報(bào) 說(shuō) 明內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。報(bào)送認(rèn)證申請(qǐng)書及其他申報(bào)情況表時(shí)，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷的情況，應(yīng)附有執(zhí)業(yè)藥師注冊(cè)證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。認(rèn)證申請(qǐng)書以外的其他申報(bào)資料，應(yīng)使用A4型紙張，標(biāo)明目錄及頁(yè)碼并裝訂成冊(cè)。 企業(yè)名稱注冊(cè)地址郵政編碼倉(cāng)庫(kù)地址經(jīng)營(yíng)方式經(jīng)營(yíng)類別經(jīng)營(yíng)范圍經(jīng)營(yíng)類別經(jīng)濟(jì)性質(zhì)企業(yè)開辦時(shí)間職工人數(shù)1法定代表人***身份證號(hào)************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人***身份證號(hào)************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質(zhì)量負(fù)責(zé)人***身份證號(hào)************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人***身份證號(hào)************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人***電話********傳 真/企業(yè)基本情況市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門受理意見經(jīng)辦人（簽字） （公章）年 月 日 現(xiàn)場(chǎng)檢查情況檢查時(shí)間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組 長(zhǎng)：組 員：市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審核意見 市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門負(fù)責(zé)人： 年 月 日（公章） 公示情況公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日市級(jí)藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見負(fù)責(zé)人： 年 月 日 審批意見審 批： 年 月 日（公章） 示范文本3企業(yè)法人或負(fù)責(zé)人履歷表姓 名趙XX性別男籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學(xué) 歷大專年齡30從業(yè)資格藥師身份證號(hào) 碼441726XXXXXXXXXX從業(yè)年限5年住 址區(qū)XX路XX號(hào)聯(lián)系電話XXXXXXX教育情況年 月所讀院校所學(xué)專業(yè)學(xué) 歷XXXX年X月第一中學(xué)高中XXXX年X月中國(guó)藥科大學(xué)藥學(xué)大專執(zhí)業(yè)情況獲得從業(yè)資格時(shí)間從業(yè)資格證書編號(hào)首次注冊(cè)從業(yè)單位和時(shí)間上次注冊(cè)從業(yè)單位及時(shí)間XXXX年X月XXXXXXXXXXXX人民藥店XXXX年X月XXXX年X月
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