藥品經(jīng)營許可證零售核發(fā)服務(編輯修改稿)
2024-11-19 02:55 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 填表日期： 年 月 日審查部門意見經(jīng)辦人：年 月 日 負責人：年 月 日審批意見 負責人： 年 月 日 備注格式文本2藥品零售企業(yè)申辦《藥品經(jīng)營許可證》《藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書》申請書（藥品零售單店和藥品零售連鎖門店）申請單位： 申請人簽字或蓋章：填報日期： 年 月 日 受理日期： 年 月 日 填 報 說 明內(nèi)容填寫應準確、完整，不得涂改和復印。報送認證申請書及其他申報情況表時，按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學歷的情況，應附有執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學歷證書的復印件。認證申請書以外的其他申報資料，應使用A4型紙張，標明目錄及頁碼并裝訂成冊。 企業(yè)名稱注冊地址郵政編碼倉庫地址經(jīng)營方式經(jīng)營類別經(jīng)營范圍經(jīng)營類別經(jīng)濟性質(zhì)企業(yè)開辦時間職工人數(shù)1法定代表人***身份證號************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)負責人***身份證號************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師企業(yè)質(zhì)量負責人***身份證號************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量管理部門負責人***身份證號************ 執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人***電話********傳 真/企業(yè)基本情況市級藥品監(jiān)督管理部門受理意見經(jīng)辦人（簽字） （公章）年 月 日 現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組 長：組 員：市級藥品監(jiān)督管理部門審核意見 市級藥品監(jiān)督管理部門負責人： 年 月 日（公章） 公示情況公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日市級藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見經(jīng)辦人： 年 月 日 審核意見負責人： 年 月 日 審批意見審 批： 年 月 日（公章） 示范文本3企業(yè)法人或負責人履歷表姓 名趙XX性別男籍 貫貼大近一期寸免彩冠照學 歷大專年齡30從業(yè)資格藥師身份證號 碼441726XXXXXXXXXX從業(yè)年限5年住 址區(qū)XX路XX號聯(lián)系電話XXXXXXX教育情況年 月所讀院校所學專業(yè)學 歷XXXX年X月第一中學高中XXXX年X月中國藥科大學藥學大專執(zhí)業(yè)情況獲得從業(yè)資格時間從業(yè)資格證書編號首次注冊從業(yè)單位和時間上次注冊從業(yè)單位及時間XXXX年X月XXXXXXXXXXXX人民藥店XXXX年X月XXXX年X月
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