【文章內(nèi)容簡介】 膜病變乃至胸壁、脊柱結(jié)核的檢出。 囊腫與實體腫塊的鑒別。,第三十三頁，共九十一頁。,艾滋病合并肺結(jié)核的X線、CT影像特點 類似原發(fā)結(jié)核、血播結(jié)核或合并繼發(fā)肺感染的表現(xiàn)，年輕者多見。 肺門、縱隔淋巴結(jié)腫大。 中下肺野浸潤(j236。nr249。n)病變?yōu)槎唷?合并胸膜炎者多。 肺外結(jié)核多(合并結(jié)腦、淋巴結(jié)核等)。 可有血播表現(xiàn)(急性、亞急性)。 肺空洞及大塊干酪灶較少。 合并CPC中下肺間質(zhì)浸潤，CT示蝴蝶征；合并霉菌感染呈紋理重、條片、大片影；肺膿腫征。,第三十四頁，共九十一頁。,糖尿病合并肺結(jié)核的X線、CT影像特點 以滲出、干酪病變?yōu)橹?，表現(xiàn)為大片、巨塊、空洞，可多塊、多空洞，可蟲蝕狀。 好發(fā)于肺門區(qū)及中下肺野；也可為原TB好發(fā)部病灶進展，干酪灶溶解播散。 需與急性肺炎、肺膿腫、肺癌鑒別。年齡(ni225。nl237。ng)較大者多見。,第三十五頁，共九十一頁。,三、肺結(jié)核病原學(xué)的診斷技術(shù) 痰涂片檢查 1)集菌高于直接涂片陽性率，次氯酸鈉液化痰離心沉淀并涂片鏡檢，陽性檢出率可增加(zēngjiā)約10%； 2)晨痰陽性率高于隨機痰（即時痰）。 3)3—5%鹽水霧化吸入↑20%檢出率。 4)5ml標(biāo)本量，檢出率92%，不論標(biāo)本量者3486例，檢出率73%。,第三十六頁，共九十一頁。,5)不同留痰次數(shù)的陽性率3次者2次者1次者，但4次、5次以至8次者，↑幅度小。 6)BL、BAL標(biāo)本結(jié)核菌（+）率高于痰標(biāo)本；涂陽已轉(zhuǎn)陰者BL、BAL可再檢出17%。 7)選膿性、粘膿性及血性痰，陽性率水性痰 8)檢查時間(sh237。jiān)：陰性應(yīng)檢查300視野再報出，或10分鐘。 9)熒光染色法陽性率抗酸染色法約10%。 10)厚涂片陽性率薄涂片陽性率。 11)抗酸染色用熱染較冷染陽性率高。,第三十七頁，共九十一頁。,痰結(jié)核菌培養(yǎng) 痰培養(yǎng)結(jié)核菌的目的與臨床使用指征： 一般性目的：①提高結(jié)核菌檢出率較涂片檢出高出10%。②便于(bi224。ny)作藥敏試驗及耐藥監(jiān)測。③便于(bi224。ny)進一步作菌型鑒定，區(qū)分結(jié)核分支桿菌復(fù)合群以及各型NTM。④便于抗結(jié)核藥物研究，如抗癆藥MIC的確定或其他研究。 臨床應(yīng)用指征：①初治過程痰菌陰性又復(fù)陽或菌量減少又增加者。②初治療程36月痰菌未陰轉(zhuǎn)。③復(fù)治肺結(jié)核。,第三十八頁，共九十一頁。,分子生物學(xué)檢測結(jié)核菌 80年代中期（1985年）PCR技術(shù)問世，用于結(jié)核菌DNA擴增檢測受到廣泛關(guān)注。一般認(rèn)為因污染(wūrǎn)防護不足可出現(xiàn)假陽性率高的問題；如標(biāo)本處理不當(dāng)含抑制因子等又可出現(xiàn)假陰性。我國曾一度PCR檢測濫用于臨床診斷，衛(wèi)生部下文通告除研究應(yīng)用外，停止在臨床使用。 近年來，PCR檢測儀器設(shè)備和技術(shù)的不斷改進。熒光定量PCR儀，已獲準(zhǔn)臨床檢測應(yīng)用。基因探針技術(shù)不同于擴增后雜交，使檢測的敏感性和特異性進一步提高,第三十九頁，共九十一頁。,四、結(jié)核病免疫學(xué)診斷 PPD皮試的診斷價值受多種限制 PPD皮試曾是判定結(jié)核(ji233。h233。)感染的重要手段，因受BCG廣泛接種的影響，其用于兒童結(jié)核感染價值受限。但無BCG接種史及卡痕的兒童，尤以5歲以下者尚可用于判定結(jié)核感染或有無結(jié)核活動。 皮質(zhì)激素與其他免疫抑制劑的使用，均可使PPD反應(yīng)減弱或呈陰性。 高齡（65歲)TB、重癥TB、廣泛播散性TB、合并HIV感染的TB者其陽性率可50%。 NTM感染也可使PPD(+)，我國NTM感染有增高趨勢，也可使PPD產(chǎn)生假陽性。,第四十頁，共九十一頁。,高稀釋度PPD的診斷價值 近些年我國5版內(nèi)科學(xué)教材均提出1uPPD如出現(xiàn)強陽性反應(yīng)應(yīng)認(rèn)為有活動結(jié)核存在。上海版內(nèi)科手冊(shǒuc232。)指出0.1u結(jié)核菌素如出現(xiàn)一般陽性反應(yīng)也應(yīng)考慮有活動性結(jié)核。 研究也0.1u顯示PPD即使出現(xiàn)≥5mm的一般陽性反應(yīng)也應(yīng)認(rèn)為有活動結(jié)核，對菌陰結(jié)核其敏感性達21%，其特異性超過95%，方便、經(jīng)濟、城鄉(xiāng)皆易進行。,第四十一頁，共九十一頁。,結(jié)核抗體檢測的診斷價值 近年來血清學(xué)試劑的純化，廣泛篩選和檢測技術(shù)的改進使這類檢測方法的敏感性、特異性均有了提高。研究(y225。njiū)較多并肯定其效果的抗原制劑有38kDa蛋白（來自菌體），脂阿拉伯甘露糖LAM（來自細菌胞壁）A60抗原等。對菌陰肺結(jié)核其敏感性29%51%，特異性達9598%。 此外近年研究報道的抗原制劑尚有10kDa、14kDa，Ag85復(fù)合抗原，Kp90抗原，索狀因子等。還有檢測體液及血清中抗原和免疫復(fù)合物的報告。,第四十二頁，共九十一頁。,聯(lián)合檢測可提高(t237。 gāo)檢出率，多項同時陽性可提高(t237。 gāo)特異性,聯(lián)合檢測可進一步提高對菌陰肺結(jié)核的陽性(y225。ngx236。ng)率并獲得聯(lián)檢共陽性(y225。ngx236。ng)時檢出率（敏感性）較單項不低而特異性提高的效果。且技術(shù)操作簡便、快捷、價格適中。有較好的輔助菌陰肺結(jié)核的診斷和鑒別診斷的價值。,第四十三頁，共九十一頁。,TB性積液與惡性積液的F/S比值(bǐzh237。)診斷指標(biāo),第四十四頁，共九十一頁。,結(jié)核病的治療(zh236。li225。o),第四十五頁，共九十一頁。,綜合性措施(cu242。shī),個體化化療(hu224。 li225。o)方案,免 疫 治 療,介入(ji232。r249。)治 療,外科治療,第四十六頁，共九十一頁。,化學(xué)治療的原則(yu225。nz233。),早期(zǎoqī) 規(guī)律 全程 適量 聯(lián)合,第四十七頁，共九十一頁。,基本抗結(jié)核藥物(y224。ow249。)（一線藥物(y224。ow249。)）,異煙肼（INH） 利福平（RFP） 吡嗪酰（PZA） 鏈霉素（SM） 乙胺丁醇（EMB） 氨硫脲（TH）,次要(c236。y224。o)抗結(jié)核藥物（二線藥物）,卡那霉素（KM） 丁胺卡那霉素（AK） 卷曲霉素（CPM） 對氨柳酸（PAS） 丙硫異煙胺（PTH）乙硫異煙胺（ETH）,第四十八頁，共九十一頁。,統(tǒng)一(tǒngyī)抗結(jié)核化學(xué)治療方案,初治方案 ：強化(qi225。nghu224。)期兩個月/鞏固期4個月。常用方案：2S（E）HRZ/4HR；2S（E）HRZ/4H3R3；2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3；2S（E）HRZ/4HRE；2RIFATER/4RIFINAH。,復(fù)治方案 ：強化期3個月/鞏固(gǒngg249。)期5個月。常用 方