【文章內(nèi)容簡介】 顫動的選治療藥物是普羅帕酮（首選治療是電復(fù)律）。對急性心肌梗死，在急性期24小時內(nèi)不宜用洋地黃類藥物，洋地黃因可致室性心律失常。二尖瓣狹窄所致肺水腫洋地黃類藥物也無效。這兩種情況如伴有心房顫動快速心室率則可應(yīng)用洋地黃類藥物減慢心室率，有利于緩解肺水腫。7．氨茶堿，可解除支氣管痙攣，并有一定的正性肌力及擴血管利尿作用，可起輔助作用。8．其他。應(yīng)用四肢輪流三肢結(jié)扎法減少靜脈回心血量，在情況緊迫，其他治療措施尚未奏效時，也能對緩解病情有一定的作用。待急性癥狀緩解后，應(yīng)著手對誘因及基本病因進行治療?！颈貍淅}】男性，76歲，間斷性胸痛5年，雙下肢水腫伴氣短3個月，胸悶、喘憋5小時。5年前爬山后突發(fā)胸痛，以心前區(qū)明顯，癥狀持續(xù)不緩解，至當?shù)蒯t(yī)院治療，明確診斷為“急性前壁心肌梗死”并住院治療3周后好轉(zhuǎn)。近年來仍間斷出現(xiàn)胸痛，與勞累明確有關(guān)，休息約5分鐘后自行緩解，未予重視及藥物治療。3個月前開始無誘因感行走費力，雙下肢水腫明顯伴乏力、氣短，并逐漸加重，夜間時有不能平臥，伴夜間突發(fā)喘憋，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰。近5小時癥狀明顯加重伴胸悶、喘憋。無發(fā)熱及胸痛，發(fā)病以來精神、食欲差，睡眠差，二便正常。既往體健，無食物、藥物過敏史，家族史陰性。吸煙史40余，約20支／天，無飲酒史。查體：T 36．4℃，P 110次／分，R 24次／分，BP 138／70mmHg，意識清晰，半臥位，雙眼瞼浮腫，雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及大量干濕啰音，心前區(qū)無隆起，心界向左下擴大，心率110次／分，律規(guī)整，心尖部可聞及舒張期奔馬律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音，腹軟，質(zhì)地中等，輕壓痛，脾臟未觸及，腹部未聞及血管雜音。雙下肢可凹性水腫。輔助檢查：血常規(guī)Hb 125g／L，WBC 7．1109／L，PLT 260109／L，尿常規(guī)陰性，空腹血糖5．6mmol／L，ALB 35．2g／L，Cr 108mmol／L。解析：（一）診斷及診斷依據(jù)來源：金樟教育集團醫(yī)考事業(yè)部第三篇：2018臨床醫(yī)師實踐技能知識考點(一百二十五)在生產(chǎn)和生活環(huán)境中，含碳物質(zhì)不完全燃燒可產(chǎn)生一氧化碳(CO)。1．生產(chǎn)性中毒 多見于煉鋼、煉焦、燒窯過程中，煤氣管道泄漏或煤礦瓦斯爆炸及失火現(xiàn)場。2．生活性中毒 可見于煤爐使用不當、連續(xù)大量吸煙等情況。二、發(fā)病機制CO中毒主要引起組織缺氧。CO吸入人體后，85%與血液中紅細胞的血紅蛋白結(jié)合形成穩(wěn)定的COHb。COHb不能攜帶氧，且不易解離，血氧不易釋放到組織中，造成細胞缺氧。另外，CO通過抑制細胞色素酶活性，影響細胞呼吸和氧化過程，阻礙氧的利用。CO中毒時，體內(nèi)吻合支少且代謝旺盛的器官如腦和心臟最易受到損害。三、診斷 1．有吸入較高濃度CO史或特殊職業(yè)者在生產(chǎn)過程中發(fā)生意外事件；爐火煙囪有不通風(fēng)或外漏現(xiàn)象，同室居住者有相似表現(xiàn)。2．急性發(fā)生的中樞神經(jīng)損害的癥狀和體征見表638。表638 急性一氧化碳中毒的臨床表現(xiàn)及分級3．血液COHb測定能夠明確診斷。四、鑒別診斷1．腦出血 中老年患者多見，多有誘因(如勞累或情緒激動等)，驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現(xiàn)。2．腦炎 乙型腦炎等。乙型腦炎流行季節(jié)為夏季，主要臨床表現(xiàn)為高熱、意識障礙、神經(jīng)系統(tǒng)損害。3．糖尿病并發(fā)癥 如低血糖昏迷、酮癥酸中毒、高滲性昏迷等。低血糖昏迷多發(fā)生于糖攝入不足或降糖藥物應(yīng)用不當時；后兩者多見于Ⅰ型糖尿病、糖尿病未控制或控制不滿意的患者，常于感染時發(fā)病，可出現(xiàn)口干、多飲、多尿等癥狀加重及肢體抽搐、深大呼吸、意識障礙等表現(xiàn)。4．其他原因引起的中毒，如有機磷殺蟲劑中毒、巴比妥類藥物中毒等。有機磷殺蟲劑中毒診斷的關(guān)鍵點在于確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力降低；巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉松弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內(nèi)或排泄物化學(xué)檢測有助于明確診斷。五、檢查1．血液COHb測定 用于一氧化碳中毒的診斷和分級。有加堿法和分光鏡檢查法(表639)。表 639 血液COHb測定方法與特點 2．腦電圖檢查 可見彌漫性低波幅慢波，腦電圖改變與缺氧性腦病的進展程度一致。3．頭部CT檢查 發(fā)生腦水腫時，可見腦部有病理性密度減低區(qū)。對于鑒別診斷也有幫助。六、治療1．終止CO吸入 迅速將患者轉(zhuǎn)移到空氣新鮮處，休息，吸氧，保暖，保持呼吸道通暢。2．氧療(1)吸氧。(2)高壓氧艙治療。3．機械通氣 呼吸停止時，應(yīng)行氣管內(nèi)插管，吸入100％氧。4．血漿置換術(shù) 適用于危重病人。5．防治腦水腫 在積極糾正缺氧的同時給予脫水治療。6．促進腦細胞代謝 常用藥物有三磷酸腺苷、輔酶A、細胞色素C和大量維生素C等。7．防治并發(fā)癥和后遺癥 8．預(yù)防(1)加強宣傳，主張居室內(nèi)火爐要安裝煙囪管道，防止管道漏氣。(2)安全生產(chǎn)，認真執(zhí)行安全操作規(guī)程。(3)煤氣發(fā)生爐和管道要經(jīng)常檢修以防漏氣。(4)有CO的車間和場所應(yīng)保持通風(fēng)。(5)加強礦井下空氣中C0濃度的監(jiān)測和報警制度。(6)進入高濃度CO環(huán)境時，要戴好防毒面具?！颈貍淅}】男性，38歲，農(nóng)民工，昏迷2小時送來急診。2小時前晨起時鄰居喚之不醒，并發(fā)現(xiàn)其大小便失禁，居室內(nèi)生有爐火。遂送往急救室搶救。既往體健。同室居住者有頭暈、嘔吐癥狀。查體：T 36．3℃，P 74次／分，R 18次／分，BP 106／62mmHg。神志不清，壓眶有反應(yīng)，皮膚鞏膜無黃染。雙側(cè)瞳孔對稱，約3～4mm?？诖匠蕶烟壹t。心肺檢查無異常。腹平軟，肝脾無腫大。雙下肢無水腫。腦膜刺激癥陰性。輔助檢查：血常規(guī)正常，肝腎功能正常。頭部CT未見異常。解析：(一)診斷及診斷依據(jù) 診斷：急性一氧化碳中毒 診斷依據(jù)；1．青年患者，急性起病。既往體健； 2．有吸入較高濃度一氧化碳的可能性； 3．同室人有類似中毒癥狀； 4．意識障礙，腦膜刺激癥陰性。(二)鑒別診斷1．腦出血 中老年患者多見，多有誘因(如勞累或情緒激動等)，驟然起病，昏迷和偏癱是其常見的臨床表現(xiàn)。2．有機磷殺蟲劑中毒 診斷的關(guān)鍵點在于確切的毒物接觸史，中毒所造成的臨床表現(xiàn)，全血膽堿酯酶活力降低。3．巴比妥類藥物中毒 巴比妥類藥物中毒時，患者全身肌肉松弛，呼吸淺慢，脈搏微弱，瞳孔縮小，胃內(nèi)或排泄物化學(xué)檢測有助于明確診斷。(三)進一步檢查 1．血液COHb測定用 于一氧化碳中毒的診斷和分級。2．血糖及血電解質(zhì)檢測 用于判斷有無低血糖、糖尿病及其并發(fā)癥。3．排泄物或嘔吐物的毒物及其代謝物測定 對于判斷有無中毒、毒物的種類和毒性。4．腦電圖檢查 腦電圖改變與缺氧性腦病的進展程度一致。5．必要時，可復(fù)查頭部CT 可判斷有無腦水腫，對與腦血管意外等疾病的鑒別也有幫助。(四