【文章內(nèi)容簡介】 性能上的變化可能逐步、或突然發(fā)生，也可能是間歇的、不可預(yù)測的或不穩(wěn)定的。 從未到達(dá)(d224。od225。)的情況：指新事件的發(fā)生或想要的性能水平未到達(dá)(d224。od225。)?！泊祟惽闆r可以不用作比較分析〕,第三十七頁，共八十八頁。,怎樣(zěny224。ng)確定根本原因？,評審問題描述〔是/不是分析〕 完成變化引起情況的比較(bǐji224。o)分析 展開根本原因推測 針對問題描述的試驗(yàn)推測 怎樣確定根本原因可能取決于問題的情況。,第三十八頁，共八十八頁。,第一步：評審問題(w232。nt237。)描述,問題是根據(jù)what(什么？)、where(哪里？)、when(何時？)和how(多大？)來描述的。 所有是/不是的答案必須是事實(shí)。 所有在是/不是欄的比較資料應(yīng)該(yīnggāi)在范疇、形狀、形式、功能和組成上是相似的。 所有的資料都必須在根本原因確認(rèn)前收集。 進(jìn)行下一步之前，必須確保上述要素是真實(shí)的?？紤]完成是/不是表格得到的任何新的信息。,第三十九頁，共八十八頁。,第二步：完成(w225。n ch233。ng)比較分析,比較每一個與“是〞相應(yīng)的或相對的“不是〞。 在問題解決工作表的比較分析局部不同(b249。 t243。nɡ)欄里列出所有的差異。 考慮在不同欄列出的所有差異并尋找變化：問“對這個差異改變了什么？〞；在變化欄列出所有的改變；查看改變發(fā)生的日期，及可能消除一些問題開始后發(fā)生的變化；并非每一個差異都有相應(yīng)的改變；考慮人、機(jī)器、材料、方法、測量或環(huán)境。 如果是改變引起的問題，根本原因一定是與一個或多個已經(jīng)被確定的變化相關(guān)的改變。 現(xiàn)在還沒有從觀測階段向前移動。在比較分析中的任何信息必須是事實(shí)，不能是意見。,第四十頁，共八十八頁。,第三步：推測(tuīc232。)根本原因,用頭腦風(fēng)暴的技術(shù)來產(chǎn)生意見。 問“改變怎樣產(chǎn)生問題〞。 對一種變化至少列出一種推測。 在工作表上單獨(dú)列出每一個推測。 列出每一種可能性，不管有多奇怪或多不可能。 先從最簡單的一個變化或一個推測開始。 要明確，不使用質(zhì)量(zh236。li224。ng)差或不工作等一般性詞語。,第四十一頁，共八十八頁。,第四步：試驗(yàn)(sh236。y224。n)推測,問：推測是否解釋“是〞或“不是〞數(shù)據(jù)(sh249。j249。)？如果是，如何解釋？ 針對每一組“是〞或“不是〞數(shù)據(jù)測試推測。 如果推測完全解釋了在“是〞中發(fā)生的問題但從未發(fā)生在“不是〞中。放一個“+〞在問題解決工作表試運(yùn)行局部的適宜地方。 如果不能解釋“是〞中的問題，那么放一個“〞。 如果能解釋問題，但不能解釋為什么，放“？〞。 先測試簡單的推測，最后測試復(fù)雜或相互作用的推測。,第四十二頁，共八十八頁。,第四步：試驗(yàn)(sh236。y224。n)推測〔續(xù)〕,精密地針對“是〞或“不是〞數(shù)據(jù)評估一個推測。 試驗(yàn)最有可能的推測；試驗(yàn)每一個推測的似乎有理性而不是不太可能性。 試圖測試每一個推測的發(fā)生能否引起問題，而不是解釋在將來可能會發(fā)生。 根本原因必須解釋所有的資料。 任何通過試運(yùn)行的推測都是最可能的原因。 假設(shè)只有一個推測通過了試運(yùn)行，驗(yàn)證它是否根本原因。 如果有多個推測通過了試運(yùn)行，收集和分析推測過程所漏掉的資料并重新檢查資料來解決不確定。 如果另外的資料顯示推測不能完全解釋為什么會發(fā)生“是〞中的情況而不會發(fā)生“不是〞中的情況，那么(n224。 me)排除該推測。 如果不能收集其他信息，那么驗(yàn)證其他的推測。先開始具有最多 “+〞的推測。,第四十三頁，共八十八頁。,怎樣(zěny224。ng)驗(yàn)證根本原因？,被動驗(yàn)證是通過觀察進(jìn)行： 在沒有改變時，尋找(xnzhǎo)根本原因是否存在。 如果不能證明根本原因的存在，那么這個確定的原因可能不是根本原因。 主動驗(yàn)證通過模擬根本原因來完成： 執(zhí)行和祛除根本原因來使問題發(fā)生和消除。 “來〞和“去〞都是確認(rèn)根本原因的根本試驗(yàn)。,第四十四頁，共八十八頁。,怎樣確定(qu232。d236。ng)和驗(yàn)證問題逃出點(diǎn)？,確定了根本原因后，需要確定問題逃出點(diǎn)。 理解問題是怎樣逃出而到達(dá)了顧客和確定問題逃出點(diǎn)。 評審過程流程圖 ，集中在過程中根本原因發(fā)生點(diǎn)。 是否存在控制系統(tǒng)來檢測問題。 如果(rguǒ)控制點(diǎn)能夠發(fā)現(xiàn)問題，控制點(diǎn)就是被驗(yàn)證的逃出點(diǎn)。,第四十五頁，共八十八頁。,D4——小結(jié)(xiǎoji233。),D4的戰(zhàn)略性問題(w232。nt237。)： 進(jìn)行魚刺圖分析了嗎? 進(jìn)行是非分析了嗎？ 識別出的根本原因是否可接受? 提出的根本原因是真正的根本原因嗎? 列出每一個根本原因的奉獻(xiàn)率了嗎？ 過程的根本原因是否小組公認(rèn)的? 系統(tǒng)的根本原因是否小組公認(rèn)的? 根本原因驗(yàn)證了嗎?,第四十六頁，共八十八頁。,D4——小結(jié)(xiǎoji233。)〔續(xù)1〕,D4的戰(zhàn)略性問題〔續(xù)〕： 根據(jù)問題的狀態(tài)，對過程流程圖進(jìn)行澄清了嗎? 探究(t224。njiū) “5個為什么〞了嗎? 遺漏點(diǎn)是否被識別? 現(xiàn)有的控制系統(tǒng)是否能探測問題? 探測問題的控制系統(tǒng)的能力是否被驗(yàn)證? 改進(jìn)控制系統(tǒng)的需求是否被評估?,第四十七頁，共八十八頁。,D4——小結(jié)(xiǎoji233。)〔續(xù)〕,常見性錯誤：聲明的根本原因不是真正的根本原因，操作者錯誤、準(zhǔn)備(zhǔnb232。i)的問題，或者是問題的病癥或結(jié)果被作為根本原因給出。 工具 ： 因果圖 FMEA 是否分析 DOE 穩(wěn)健設(shè)計,第四十八頁，共八十八頁。,D5——選擇(xuǎnz233。)和驗(yàn)證PCA,D5概述 選擇最好的永久修正方案(Perpetual Corrective Actions，PCA)來去除根本原因。 選擇最好的PCA來控制根本原因的影響并驗(yàn)證所有(suǒyǒu)的決定在執(zhí)行時都會成功并且不會引起不希望的影響。 驗(yàn)證PCA。 PCA是消除問題的根本原因的最好行動。,第四十九頁，共八十八頁。,為什么要選擇(xuǎnz233。)和驗(yàn)證PCA？,到現(xiàn)在(xi224。nz224。i)為止，已經(jīng)完成了定義問題和確定根本原因和問題逃出點(diǎn)；但是，8D過程是解決問題。在D5中小組將為根本原因和問題逃出點(diǎn)決定最好的PCA。 D5以作決定和驗(yàn)證為中心，能夠： 在利益和風(fēng)險的根底上作出最好的決定。 驗(yàn)證選擇的決定是否會起作用。 在D5階段的工作能夠幫助防止輕率地執(zhí)行PCA并為PCA設(shè)置證實(shí)階段。,第五十頁，共八十八頁。,如何選擇(xuǎnz233。)和驗(yàn)證PCA？,描述結(jié)果 列出作決定的標(biāo)準(zhǔn) 決定想得到的東西的相關(guān)重要性 確定選擇 將選擇和作決定的標(biāo)準(zhǔn)比較 分析(fēnxī)風(fēng)險 作出最好的選擇,第五十一頁，共八十八頁。,第一步：描述(mi225。o sh249。)結(jié)果,每一個決定都有一個結(jié)果。結(jié)果是決定想要的輸出結(jié)果的簡潔描述，小組需要描述結(jié)果是為了： 定義決定的范圍 為思想提供中心 描述結(jié)果可以幫助小組向同一個目標(biāo)努力。 為了描述結(jié)果，需要確定一個行動或?qū)ο?du236。xi224。ng)。如: 買一臺電腦 選擇一位行政助理,第五十二頁，共八十八頁。,第二步：列出作決定(ju233。d236。ng)的標(biāo)準(zhǔn),假設(shè)是作決定的最小準(zhǔn)那么，使用假設(shè)可以過濾選擇(xuǎnz233。)、決定考慮哪些選擇(xuǎnz233。)： 是客觀可測 是不可談判的 是決定的現(xiàn)實(shí)特性 常常包括金錢、最后期限、公司程序或法規(guī) 不滿足假設(shè)的選擇被去除后，需求將決定最后的選擇： 是可測量的〔主觀和客觀〕 是想得到的決定的特性 決定哪些選擇是更可取的 按照可用的資料為理想的選擇建立需要的準(zhǔn)那么,第五十三頁，共八十八頁。,第三