20xx年醫(yī)學專題—合-作-協(xié)-議---第三軍醫(yī)大學第二附屬醫(yī)院-新橋醫(yī)院(編輯修改稿)
2024-11-17 22:20 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 省所在市所屬縣詳細地址監(jiān)護人姓名與患者關系戶籍類型□城鎮(zhèn)戶口 □農(nóng)村戶口監(jiān)護人身份證號碼家庭成員（請?zhí)峁┟總€成員的戶口本、身份證復印件）姓名與患兒關系年齡文化程度職業(yè)家庭年總收入當?shù)厝司晔杖雮渥ⅲ郝殬I(yè)（工人、職員、教師、公務員、個體工商戶、務農(nóng)、外出打工、無業(yè)、無勞動能力、其它）本人保證上述資料正確無誤，并愿意承擔因虛報而引起的法律責任。 申請人簽字：申請時間： 年 月 日家庭情況簡介《家庭情況簡介》部分由患兒的監(jiān)護人書寫，需詳細提供家庭的經(jīng)濟收入來源和費用支出情況，并簽字。不會寫字者可找人代寫，但需代筆人簽名，患兒家屬按手印。此部分內(nèi)容填寫的完整程度，將直接影響審核結果?；厩闆r:家庭住房情況□有房產(chǎn)□土坯房 □磚瓦房 □其它_______________面積_______平方米_______間購/建房時間:_____年□租房面積：_______平方米月租金: _____元主要農(nóng)業(yè)生產(chǎn)工具□拖拉機 □水稻收割機 □插秧機 □其它______ ______主要交通工具家庭經(jīng)濟收入來源：（按實際情況選擇填寫）1) 固定職業(yè)收入：姓名+工作單位+職務+月收入2) 農(nóng)業(yè)收入：耕種（單位：畝）+農(nóng)作物名稱+每畝年收入
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