20xx年醫(yī)學(xué)專題—內(nèi)鏡檢查同意書及腸鏡預(yù)約單(編輯修改稿)
2024-11-17 22:19 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 風(fēng)險和并發(fā)癥，對于上述情況本人表示理解，經(jīng)慎重考慮決定愿意行□胃鏡□腸鏡□無痛胃鏡□無痛腸鏡檢查或治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)的后果。 上述談話記錄如與事實無誤，請患者或其代理人閱后簽署具體意見并簽名。本談話記錄經(jīng)雙方簽字后生效?；颊撸ɑ虼砣?、監(jiān)護(hù)人）簽名： 年 月 日經(jīng)治醫(yī)師簽名： 操作醫(yī)師簽名： 年 月 日注：住院患者此知情同意書隨病歷歸檔，門診、急診和體檢病人由內(nèi)鏡室保存。延長縣人民醫(yī)院腸鏡預(yù)約單姓名： 性別： 年齡：檢查日期及時間： 年 月 日（星期 ）□上、□下午 點檢查地點：門診三樓
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