【文章內容簡介】 FE)。用于檢測吲哚靛青(1CG)衍生物受激發(fā)后產(chǎn)生的紅外熒光。利用紅外線纖維內鏡送入波長為710—790nm的激發(fā)光，利用外接的增強CCD采集波長為810—920nm的紅外熒光成像。 上述系統(tǒng)目前只能使用纖維內鏡，還不能使用電子內鏡。六、胃腸道熒光內鏡的臨床應用經(jīng)驗 迄今為止，多數(shù)研究是熒光光譜研究，該技術鑒別腫瘤性病變的敏感性和特異性較高，但并不實用。隨著熒光成像系統(tǒng)(熒光內鏡)的發(fā)展，目前認為熒光內鏡在對Barrett食管、慢性炎癥性腸病、早期胃癌等的診斷方面可能具有一定的臨床前景，這些疾病還缺乏靶向活檢的輔助手段。但是，有關的臨床應用報道仍然較少。 對于Barrett食管的診斷，Haringsma和DaCosta等分別報道稱，利用LIFEGI(Xil—iix)系統(tǒng)，活檢的陽性率稍高于隨機活檢。Endlicher等利用DLight系統(tǒng)，在47例Barrett食管中檢出10例不典型增生，其中3例是利用熒光技術新檢出的。Gossner等發(fā)現(xiàn)，利用DLight系統(tǒng)，對于診斷Barrett食管上的高度不典型增生和早癌，熒光技術可以減少活檢的塊數(shù)，提高活檢的陽性率，而且假陰性率為o。但是，對于低度不典型增生的病變，熒光內鏡與常規(guī)內鏡的檢出率無明顯的差異。 對于早期胃癌，Kobayashi等曾報道熒光內鏡診斷的特異性和敏感性都較高，但Ohkawa等則認為熒光內鏡對于早期胃癌診斷的特異性不高。 對于結腸息肉的鑒別診斷，Brand等報道稱，應用5—ALA的熒光技術對腫瘤性病變的檢出率與白光(常規(guī))內鏡相當。不過，由于高分辨率內鏡和放大色素內鏡的應用，熒光內鏡對于結腸息肉診斷的價值比較有限。 Ito等利用紅外熒光系統(tǒng)，給患者注射用ICG衍生物標記的鼠抗人CEA和MUCl，對腫瘤性病變進行特異性標記，并給予。c—tylglucoside作為增強劑。試驗結果顯示，標記抗體能夠與胃部腫瘤病變相結合，紅外熒光內鏡能夠采集到熒光信號，以供靶向活檢等處置，熒光診斷的特異性很好。該研究所應用的藥物及其紅外熒光系統(tǒng)尚處于試驗階段，值得進一步關注。 此外，體外研究發(fā)現(xiàn)，給予低濃度的ICG后，紅外熒光內鏡能夠清晰地顯示較深部的血管，對食管胃底靜脈曲張、Dieulafoy病等的診斷可能有一定的幫助。 Messmann等報告，對于慢性潰瘍性結腸炎患者，口服、灌腸或局部噴灑ALA后，通過熒光內鏡來選擇活檢部位的方法有助于排除不典型增生。該方法的陰性預測率很高，即熒光檢測的結果為陰性時，可基本排除不典型性增生。但是，腸道中的糞便及其產(chǎn)生的高水平的白體熒光、黏膜的炎癥均對熒光診斷造成不利影響。七、應用OncoLIFE熒光內鏡的初步經(jīng)驗 2006年8月，我們試用了Onco—LIFE熒光內鏡(Xillix Technology Co．，加拿大)，進行了15例內鏡檢查，其中胃鏡12例，腸鏡3例。Onco—LIFE是Xillix公司最新一代的熒光成像系統(tǒng)，配合纖維內鏡使用，可以利用腳閘方便地在白光和熒光模式之間切換。在熒光模式下，內鏡圖像呈深淺不同的紅、綠兩色，并可讀出感興趣區(qū)中的紅／綠比值。 在熒光模式下，正常食管的上、中段呈比較均勻的綠色，紅／綠比值在0．20—0．50之間，平均值為o．38；下段呈綠色、稍發(fā)紅，紅／綠比值在0．40一L 0之間，平均值為0．74。胃內黏液湖呈較強的綠色熒光，紅／綠比值約為o．20；胃底、體發(fā)紅，胃角、竇則呈綠色。十二指腸球部和降段呈較強而均勻的綠色熒光(紅／綠比值在0．40—1．．0之間)。 食管和胃發(fā)生炎癥時，在熒光內鏡下，可見黏膜發(fā)紅、斑駁，病變處的紅／綠比值在0．80—2．0之間。進展期惡性腫瘤則明顯發(fā)紅，病變處的紅／綠比值大于2．o。一個有趣的發(fā)現(xiàn)是，黃斑瘤的綠色熒光顯著。 熒光內鏡下，正常結腸黏膜以綠色為主，息肉等病變則發(fā)紅，但糞水呈強的綠色熒光，可干擾觀察。 熒光內鏡下的顏色及其比值受到鏡頭與黏膜之間的間隔距離、黏膜厚度、出血、黏液等的影響。例如，出血部位的紅／綠比值可20。不能簡單地以紅／綠比值1或某個值來判斷其是炎癥或腫瘤。 這套系統(tǒng)的纖維內鏡白光圖像的分辨率勉強能夠滿足常規(guī)檢查的需要，熒光內鏡可以較好地輔助檢查，通過與白光圖像的切換、對照，可以使病變的部位更明確，發(fā)現(xiàn)一些在白光下不甚顯著的病變、如較小的息肉，并對病變的性質作出初步的判斷。如果熒光內鏡能夠與高分辨率的電子內鏡配合，將有更實用的前景。 熒光技術、特別是熒光成像系統(tǒng)讓內鏡醫(yī)師得以一睹胃腸道發(fā)出的“冷光”。隨著設備的進步和經(jīng)驗的積累，它有希望在某些疾病，特別是Barrett食管、早期胃癌和潰瘍性結腸炎等的診斷方面“爆出冷門”，發(fā)揮獨特的作用。第三節(jié) 放大內鏡 在放大內鏡尚未發(fā)明及實用的年代，研究人員在解剖(實體)顯微鏡下對標本進行大體觀察，看到許多肉眼無法分辨的細節(jié)。如今，應用可變焦的放大內鏡，通過調節(jié)鏡頭，可光學放大1．5—150倍，相當于把桌面上的解剖顯微鏡搬到了胃腸道里，使我們能夠實時地觀察到胃腸道黏膜的微細結構，包括黏膜的紋理、腺管的開口，超過肉眼分辨率的極限進行診斷分析。放大內鏡一般與色素內鏡聯(lián)合應用，稱為放大色素內鏡。一、放大內鏡在食管病變中的臨床應用 LBarrett食管 Endo等將放大內鏡下觀察到的延伸到食管下端的柱狀上皮的小凹類型(pitpattern)分為5種：圓點狀(工型)、直線形(Ⅱ型)、長卵圓形(Ⅲ型)、管狀(Ⅳ型)和絨毛狀(V型)。其中，管狀和絨毛狀pitpattern屬于腸型，圓點狀和直線形屬于胃型，長卵圓形則是介于胃型和腸型之間的中間型。通過組織學檢查發(fā)現(xiàn)，管狀和絨毛狀(Ⅳ型和V型)檢出腸上皮化生的特異性分別為82．7％和100％?？梢?，用放大內鏡對Barrett食管進行診斷，可提供比較準確的靶向活檢。 2．早期食管癌 除了黏膜，放大內鏡還可觀察到黏膜下血管紋理。Kumagai等使用放大內鏡觀察腫瘤表面微血管結構的變化，來判斷早期食管癌(按日本病理標準診斷)的侵襲深度。局限于黏膜上層的ml期僅乳頭內毛細血管環(huán)(1PCL)擴張，累及黏膜中層的m2期可見IPCL的擴張和延長，侵及黏膜全層的m3期則表現(xiàn)為IPCL變形，并且與腫瘤血管混合存在，侵犯至黏膜下層的sm型中正常的微血管則完全被粗大的腫瘤血管替代。放大內鏡分型與組織病理學的浸潤深度分型的一致性達83．3％。因此，放大內鏡觀察早期食管癌的微血管結構，有助于判斷腫瘤的浸潤深度。二、放大內鏡在胃病變中的臨床應用 在放大內鏡下可觀察到：正常胃黏膜表面有許多淺溝，將黏膜分成許多胃小區(qū)，黏膜表面遍布不規(guī)則的小孔(胃小凹)。胃黏膜的微血管由集合靜脈和毛細血管網(wǎng)組成，毛細血管圍繞著腺體，呈蜂窩狀，血液通過毛細血管回流到呈海星狀的集合靜脈。 L幽門螺桿菌相關性胃炎 使用放大內鏡可觀察到幽門螺桿菌(Hp)感染導致的胃黏膜細微結構的改變，可據(jù)此判斷有無Hp感染。Karo等將集合靜脈分為三種類型：規(guī)則型、不規(guī)則型和消失型。Hp感染者的集合靜脈呈規(guī)則型者為o，不規(guī)則型為69．4％，消失型為83．3％。規(guī)則型代表可沒有Hp感染的正常胃黏膜。胃體遠端大彎側是觀察集合靜脈的最佳部位。 2．胃潰瘍 Takemoto等用放大內鏡觀察胃和十二指腸潰瘍的愈合過程。將瘢痕的外觀分為3種類型：Sa型，中央有凹陷，但沒有再生黏膜；Sb型，中央出現(xiàn)再生黏膜；Sc型，瘢痕與周圍黏膜的微細結構相似。潰瘍瘢痕完成從Sa型開始、經(jīng)Sb型、至Sc型的全過程的病例很少復發(fā)。相反，止于Sa型瘢痕的病例則有很高的潰瘍復發(fā)率。因此，可用放大內鏡觀察潰瘍的愈合情況來判斷預后和指導臨床治療。 3．早期胃癌 對于早期胃癌，不同的研究者，分別強調利用放大內鏡觀察微血管和胃小凹等黏膜微細結構的重要性。但尚沒有公認的類似大腸pitpattern的分類系統(tǒng)可供參考。三、大腸病變 對大腸病變應用靛胭脂等染料染色后，在放大內鏡下，即可觀察到病變的大腸腺管開口形態(tài)(colonic pit pattern)。 Pit pattern可用于鑒別增生性、腺瘤性或癌性病變。經(jīng)工藤進英教授改進的pit pattern的分類，包括工型、Ⅱ型、Ⅲ，型、Ⅲ。型、Ⅳ型和V型，已成為公認的內鏡診斷標準(圖8—1)。工藤分類相當好的可靠性和可重復性也得到過證明。工型，為正常黏膜，Ⅱ型為增生性病變，Ⅲl型和Ⅳ型多為腺瘤性息肉，Ⅲ：型為少見的結腸凹陷性腫瘤，V型多為癌和癌前病變(圖8—2)。V型又可分為V：型(不規(guī)則型)和V，《型(無結構型)。Tanaka等研究癌組織浸潤深度和pitpattern的關系發(fā)