【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 機(jī)體對(duì)其敏感性下降,第五十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,失代償(d224。i ch225。nɡ)期患者75% 以上有腹水,腹水(f249。shuǐ)(Ascitis),第五十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,門靜脈高壓(gāoyā)的診斷,臨床診斷（三聯(lián)征：脾大、腹水、側(cè)枝循環(huán)形成(x237。ngch233。ng)）最重要 BUS—門脈＞13mm、脾靜脈＞8mm 血流速度、血流量、血栓 內(nèi) 鏡—食管靜脈曲張及門脈高壓性胃病 測(cè) 壓—門脈＞20cmH2O,第五十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,體 征,肝病面容， 晚期消瘦、肌肉萎縮， 肝掌蜘蛛痣，男性乳房發(fā)育(fāy249。) 腹壁靜脈曲張 黃疸 腹水、下肢水腫、胸水,第五十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,臨床表現(xiàn)：失代償(d224。i ch225。nɡ)期,肝觸診(ch249。 zhěn),第五十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,并發(fā)癥 上消化道出血 膽石癥 感染 肝性腦病 電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂 原發(fā)性肝細(xì)胞癌 肝腎(ɡān sh232。n)綜合征 肝肺綜合征 門靜脈血栓形成,第五十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,肝硬化并發(fā)癥發(fā)生率,第五十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,上消化道出血(chū xiě)(UGIB),特點(diǎn)： 為本病最常見的并發(fā)癥，常突然發(fā)生 多突然發(fā)生，出血量大、除嘔鮮血外，常伴有黑便 易出現(xiàn)休克及誘發(fā)肝性腦病，死亡率高 許多患者過去有消化道出血史 原因(yu225。nyīn)： 食管胃底靜脈曲張破裂， 門脈高壓性胃病或消化性潰瘍 急性胃粘膜病變,第五十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,食管(sh237。guǎn)胃底靜脈曲張出血,大約50%肝硬化患者出現(xiàn)食管胃底靜脈曲張 其中每年發(fā)生破裂出血(chū xiě)率約1215%，死亡率約1520% 建議發(fā)現(xiàn)肝硬化時(shí)進(jìn)行胃鏡檢查，早期預(yù)防,1. GarciaTsao G. Gastroenterology. 2001。 120: 72648. 2. Bosch J, GarciaPagan JC. Lancet 2003。 361: 9524.,第五十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,食管(sh237。guǎn)靜脈曲張,第五十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,胃底靜脈曲張(j236。ngm224。iqūzhāng),第六十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,門脈高壓(gāoyā)胃腸病,門脈高壓(gāoyā)性胃病,門脈高壓(gāoyā)性大腸病,第六十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,內(nèi)鏡下食道擴(kuò)張血管的櫻桃(yīng t225。o)紅色斑點(diǎn),第六十二頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,肝性腦病 (Hepatic Encephalopathy,HE),見于嚴(yán)重肝病患者，是以代謝紊亂為基礎(chǔ)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)的綜合癥。 HE:為肝硬化最嚴(yán)重的并發(fā)癥,最常見的死亡原因 亦可見于重癥肝炎、肝癌、嚴(yán)重的阻塞性黃疸及門腔靜脈分流術(shù)后的病人(b236。ngr233。n)。臨床上以意識(shí)障礙和昏迷為主要表現(xiàn)。,第六十三頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,分期 前驅(qū)期 Ⅰ期 以輕度情緒性格改變?yōu)橹鳎? 昏迷前期 Ⅱ期 以意識(shí)錯(cuò)亂及行為失常為主 ，此期可出現(xiàn)撲擊樣震顛 肌張力增高，病理反射陽(yáng)性； 昏睡期 Ⅲ期以昏睡和嚴(yán)重神志錯(cuò)亂為主； 昏迷期 Ⅳ期由淺昏迷進(jìn)入深昏迷意識(shí)喪失(s224。ngshī) 反射消失，可聞及肝臭,第六十四頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,肝性腦病臨床(l237。n chu225。nɡ)處理流程圖,AASLD. Postgraduate course 2009. Morgan T. Update in the Diagnosis and Management of Decompensated Cirrhosis. Hepatitis Annual Update 2009.,第六十五頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,并發(fā)癥：感 染,感染途徑：呼吸道、膽道、腸道、泌尿道。如肺炎、膽道感染、革蘭氏陰性桿菌敗血癥等。 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)：G菌（腸道，大腸桿菌） 臨床表現(xiàn)：發(fā)熱、腹痛、短期內(nèi)腹水迅速增加 體征：輕重不等的全腹壓痛和腹膜刺激征， 部分上述表現(xiàn)不典型(diǎnx237。ng)，而表現(xiàn)為肝功能迅速惡化，多發(fā)生低血壓或休克，可誘發(fā)肝性腦病。 血WBC增高， 腹水檢查WBC＞500106/L或多形核白細(xì)胞（PMN）＞250106/L，可診斷SBP，腹水細(xì)菌培養(yǎng)有助確診。,第六十六頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,電解質(zhì)和酸堿平衡(p237。ngh233。ng)紊亂,低鈉血癥:攝入不足，長(zhǎng)期利尿放腹水，ADH致鈉水潴留 低鉀低氯血癥：鉀攝入不足、嘔吐腹瀉、長(zhǎng)期應(yīng)用(y236。ngy242。ng)利尿劑或高滲葡萄糖液、繼發(fā)醛固酮增多，代謝性堿中毒，并誘發(fā)肝性腦病。 酸堿平衡紊亂：呼堿或代堿，或呼堿合并代堿,第六十七頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,肝腎(ɡān sh232。n)綜合征(hepatorenal syndrome,HRS),原因： 自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎 大量的腹水 上消化道出血、休克、和強(qiáng)烈利尿 內(nèi)毒素血癥 水、鈉代謝紊亂等 有效循環(huán)血量不足致RNS及交感神經(jīng)系統(tǒng)(x236。tǒng)激活，腎皮質(zhì)血管收縮，GFR下降,第六十八頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,臨床表現(xiàn)： 自發(fā)性少尿或無尿；氮質(zhì)血癥和血肌酐升高； 稀釋性低鈉血癥；低尿鈉 1型HRS：急性腎功能不全 2周內(nèi)血肌酐升高 超過2倍，≥226umol/L（2.5mg/dl） 常有誘因，多為SBP 2型HRS：穩(wěn)定或緩慢發(fā)生的腎功損害(sǔnh224。i)，血Cr 升高在133～ 226umol/L（1.52.5mg/ dl） 常伴難治性腹水，多為自發(fā)性發(fā)生,第六十九頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,HRS診斷(zhěndu224。n)標(biāo)準(zhǔn),肝硬化合并腹水 血肌酐＞ 133umol/L（1.5mg/dl） 在應(yīng)用白蛋白1g/kgd，max 100g/d擴(kuò)張血容量并停用利尿劑至少2天后血肌酐不能降至133umol/L 無休克 近期未使用腎毒性藥物 不存在(cnz224。i)腎實(shí)質(zhì)疾病如蛋白尿、鏡下血尿、超聲發(fā)現(xiàn)異常,第七十頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,肝肺綜合征 HPS,嚴(yán)重肝病基礎(chǔ)上的低氧血癥，與肺內(nèi)血管擴(kuò)張相關(guān)而無心肺原發(fā)疾病。 15%~45%的肝硬化患者(hu224。nzhě)合并低氧血癥 4%~29% （平均20%）的晚期肝病患者存在HPS 不進(jìn)行肝移植的死亡率為41%,第七十一頁(yè)，共一百一十九頁(yè)。,HPS臨床(l237。n chu225。nɡ)三聯(lián)征,存在進(jìn)展性肝臟疾病。 肺內(nèi)血管擴(kuò)張； 動(dòng)脈血氧合功能障礙：低氧血癥/肺泡動(dòng)脈氧梯度增加(zēngjiā) ，在室內(nèi)常氧條件下， (Aa)DO2