【文章內(nèi)容簡介】 確，欄目完整，正確率及完整率要達(dá)到90%以上，紙質(zhì)、電子檔案符合率100%紙質(zhì)檔案按要求妥善保管，編碼完整，便于查找，及時(shí)更新、補(bǔ)充相應(yīng)記錄內(nèi)容、一般人群與特殊人群分開存放。紙質(zhì)、電子檔案及時(shí)同步更新，高血壓、糖尿病、重性精神疾病等每年隨訪更新次數(shù)不少于國家規(guī)定的次數(shù)。（二）健康教育鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室的候診室、診室、咨詢臺等處放臵健康教育資料（包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等），每年不少于12種內(nèi)容的印刷資料，并及時(shí)更新補(bǔ)充，保障使用。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院門診候診區(qū)、觀察室、健教室等場所或宣傳活動(dòng)現(xiàn)場播放錄像帶、VCD、DVD等健康教育音像資料，每年播放音像資料不少于6種。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院宣傳欄不少于2個(gè)，村衛(wèi)生室不少于1個(gè)，每個(gè)宣傳欄面積不少于2平方米教育欄，并及時(shí)更新。宣傳欄設(shè)臵在單位的戶外，健康教育室、候診室、輸液室或收費(fèi)大廳的明顯位臵。每兩個(gè)月至少更換一次健康教育宣傳欄內(nèi)容。根據(jù)各種衛(wèi)生日活動(dòng)主題或針對轄區(qū)重點(diǎn)健康問題，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全年至少開展9次公眾健康咨詢活動(dòng)，并發(fā)放宣傳資料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每月舉辦至少一次健康知識講座，村衛(wèi)生室每兩個(gè)月至少舉辦一次健康知識講座。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室在提供門診服務(wù)、上門訪視等醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時(shí)，針對性開展個(gè)體化的健康知識和健康技能教育。（三）預(yù)防接種實(shí)行預(yù)防接種計(jì)算機(jī)管理。及時(shí)為轄區(qū)內(nèi)所有居住滿3個(gè)月的06歲兒童建立預(yù)防接種證。采取預(yù)約、通知單、電話、短信、網(wǎng)絡(luò)等適宜方式，通知兒童監(jiān)護(hù)人，告知接種疫苗的種類、時(shí)間、地點(diǎn)和相關(guān)要求。每季度對轄區(qū)內(nèi)兒童預(yù)防接種證進(jìn)行一次核查和整理。做好疫苗冷鏈管理和安全管理。做好預(yù)防接種門診的規(guī)范接種及接種前、接種時(shí)、接種后相關(guān)工作。為適齡兒童按規(guī)定及時(shí)規(guī)范接種Ⅰ類疫苗，全程合格接種率≥90%。含麻類疫苗要提前2周預(yù)約，接種率達(dá)到95%，及時(shí)率達(dá)到90%。把一類疫苗查漏補(bǔ)種和接種證查驗(yàn)工作納入常態(tài)化管理。發(fā)生免疫規(guī)劃相關(guān)疾病流行時(shí)，在縣疾控中心組織指導(dǎo)下，迅速對重點(diǎn)人群進(jìn)行相關(guān)疫苗接種，接種率≥95%。能發(fā)現(xiàn)、報(bào)告預(yù)防接種中的疑似異常反應(yīng)，協(xié)助完成現(xiàn)場調(diào)查及處理。(四)06歲兒童健康管理對轄區(qū)內(nèi)所有0—6歲兒童進(jìn)行系統(tǒng)管理。新生兒家庭訪視：有條件、有能力的村衛(wèi)生室由村醫(yī)負(fù)責(zé)管理服務(wù)；對于無條件、無能力的村衛(wèi)生室由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)管理服務(wù)，同時(shí)建立兒童保健冊。新生兒滿月健康管理：填寫1歲以內(nèi)兒童健康檢查記錄表。嬰幼兒健康管理：0—36月齡共提供9次服務(wù)，一月后的體檢服務(wù)應(yīng)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（分院）、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心進(jìn)行，偏遠(yuǎn)地區(qū)可在村衛(wèi)生室進(jìn)行。如鄉(xiāng)鎮(zhèn)無專業(yè)醫(yī)生，可由縣婦幼保健所隨同產(chǎn)后服務(wù)進(jìn)行管理服務(wù)。學(xué)齡前兒童健康管理：為4—6歲兒童每年提供一次健康體檢服務(wù)。散居兒童的健康體檢服務(wù)在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院進(jìn)行，集體兒童可在托幼機(jī)構(gòu)由縣婦幼保健所進(jìn)行健康體檢服務(wù)并建檔管理。對于在體檢中發(fā)現(xiàn)問題的兒童應(yīng)當(dāng)分析原因、提出指導(dǎo)意見或轉(zhuǎn)診建議。具體服務(wù)指標(biāo)：⑴、為轄區(qū)內(nèi)06歲兒童建立《06歲兒童保健手冊》，建冊率≥70%。⑵、新生兒出院后一周內(nèi)，醫(yī)務(wù)人員到新生兒家中進(jìn)行新生兒訪視，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)后訪視。訪視包括詢問、觀察、體檢、指導(dǎo)。低出生體重、早產(chǎn)、雙多胎或有出生缺陷的新生兒由衛(wèi)生院兒保醫(yī)生訪視。⑶、結(jié)合乙肝疫苗第二針接種進(jìn)行隨訪。重點(diǎn)詢問和觀察新生兒的喂養(yǎng)、睡眠、大小便、黃疸等情況，并進(jìn)行體重、身長測量，體格檢查和發(fā)育評估。⑷、結(jié)合兒童預(yù)防接種，開展8次隨訪并體檢、評估、指導(dǎo)，時(shí)間分別安排在11236月齡。在68個(gè)月齡、18月齡、30月齡時(shí)分別進(jìn)行一次血常規(guī)檢測，在1236月齡時(shí)分別進(jìn)行一次聽力篩查。⑸、為46歲兒童每年提供一次健康管理服務(wù)，包括詢問、體格檢查、生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估、血常規(guī)檢測和視力篩查，進(jìn)行合理膳食、心理行為發(fā)育、意外傷害、口腔和中醫(yī)保健、常見疾病防治等健康指導(dǎo)，系統(tǒng)管理率≥70%。⑹、對健康管理中發(fā)現(xiàn)的有營養(yǎng)不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應(yīng)當(dāng)分析其原因，給出指導(dǎo)或轉(zhuǎn)診的建議。對口腔發(fā)育異常（唇腭裂、高鄂弓、衍生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診，體弱兒專案管理率100%。(五)孕產(chǎn)婦健康管理孕早期管理：孕13周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》并進(jìn)行一次產(chǎn)前檢查服務(wù)，做出健康狀況評估。由孕產(chǎn)婦居住地的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院責(zé)任醫(yī)生或縣級專職婦產(chǎn)科醫(yī)生負(fù)責(zé)管理建冊，交由孕產(chǎn)婦保管手冊。孕中晚期管理：延續(xù)孕早期管理服務(wù)流程，納入健康檔案管理。產(chǎn)后管理：包括產(chǎn)后訪視及產(chǎn)后4256天健康體檢，對新生兒隨同兒童系統(tǒng)做健康管理。建卡建冊率達(dá)90%以上，住院分娩率達(dá)90%以上，高危孕產(chǎn)婦管理率達(dá)100%，孕產(chǎn)婦全程系統(tǒng)管理率80%。孕前、孕早期葉酸服用率達(dá)95%以上。由鄉(xiāng)鎮(zhèn)級專業(yè)責(zé)任醫(yī)生或縣婦幼保健所專職人員負(fù)責(zé)管理服務(wù)。具體服務(wù)指標(biāo)：⑴、在孕13周前為孕婦建立《孕產(chǎn)婦保健手冊》，早孕建冊率≥80%。⑵、進(jìn)行孕婦健康狀況評估和體檢。體檢項(xiàng)目見孕婦產(chǎn)前檢查服務(wù)包。⑶、開展孕早期個(gè)人衛(wèi)生、心理和營養(yǎng)保健指導(dǎo)，特別要強(qiáng)調(diào)避免致畸因素和疾病對胚胎的不良影響，同時(shí)進(jìn)行產(chǎn)前篩查和產(chǎn)前診斷的宣傳告知。⑷、根據(jù)檢查結(jié)果填寫第1次產(chǎn)前檢查服務(wù)記錄表，對具有妊娠危險(xiǎn)因素和可能有妊娠禁忌癥或嚴(yán)重并發(fā)癥的孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在10天內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。⑸、在孕16～24周、25～27周各進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查，對孕婦的健康狀況和胎兒的生長發(fā)育情況進(jìn)行評估和指導(dǎo)。體檢項(xiàng)目見孕婦產(chǎn)前檢查服務(wù)包。⑹、通過評估，識別需要產(chǎn)前檢查和需要轉(zhuǎn)診的高危重點(diǎn)孕婦，及時(shí)轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。⑺、在孕28～36周、37～40周各進(jìn)行1次產(chǎn)前檢查，進(jìn)行體格檢查、評估和指導(dǎo)。體檢項(xiàng)目見孕婦產(chǎn)前檢查服務(wù)包。⑻、開展孕產(chǎn)婦自我監(jiān)護(hù)方法、促進(jìn)自然分娩、母乳喂養(yǎng)以及孕期并發(fā)癥、合并癥防治指導(dǎo)。⑼、對產(chǎn)前檢查中發(fā)現(xiàn)的高危孕婦應(yīng)根據(jù)就診醫(yī)院的建議督促其酌情增加隨訪次數(shù)。產(chǎn)前檢查中若發(fā)現(xiàn)有意外情況，建議其及時(shí)轉(zhuǎn)診。⑽、在收到分娩醫(yī)院轉(zhuǎn)來的產(chǎn)婦分娩信息后，應(yīng)于3～7天內(nèi)到產(chǎn)婦家中進(jìn)行產(chǎn)后訪視，進(jìn)行產(chǎn)褥期健康管理，加強(qiáng)母乳喂養(yǎng)和新生兒護(hù)理指導(dǎo),同時(shí)進(jìn)行新生兒訪視。產(chǎn)后訪視率≥70%以上。（11）、產(chǎn)后4256天健康檢查。衛(wèi)生院為正常產(chǎn)婦做產(chǎn)后健康檢查（異常產(chǎn)婦到原分娩醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)檢查）。（12）、通過詢問、觀察、一般體檢和婦科檢查，必要時(shí)進(jìn)行輔助檢查對產(chǎn)婦恢復(fù)情況進(jìn)行評估。并對產(chǎn)婦應(yīng)進(jìn)行性保健、避孕、預(yù)防生殖道感染、母乳喂養(yǎng)、嬰幼營養(yǎng)等方面的指導(dǎo)。(六)老年人健康管理摸底：掌握轄區(qū)內(nèi)65歲以上老年人數(shù)量并及時(shí)摸底登記建冊。每年對65歲以上老年人通過問診及老年人健康狀態(tài)自評，了解其基本健康狀況、體育鍛煉、飲食、吸煙、飲酒、慢性疾病常見癥狀、既往所患疾病、治療及目前用藥和生活自理能力等情況。體檢：每年對65歲以上老年人進(jìn)行體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結(jié)、心臟、肺部、腹部等常規(guī)體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運(yùn)動(dòng)功能等進(jìn)行粗測判斷。輔助檢查：每年對65歲以上老年人進(jìn)行血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌酐和血尿素氮）、空腹血糖、血脂、心電圖、B超（肝、脾、腎）檢測。隨訪：對65歲以上老年人告知健康體檢結(jié)果并進(jìn)行相應(yīng)健康指導(dǎo)，告知或預(yù)約下一次健康管理服務(wù)的時(shí)間。對發(fā)現(xiàn)已確診的原發(fā)性高血壓和2型糖尿病等患者納入相應(yīng)的慢病健康管理。對體檢中發(fā)現(xiàn)有異常的老年人建議定期復(fù)查。進(jìn)行健康生活方式以及疫苗接種、骨質(zhì)疏松預(yù)防、防跌倒措施、意外傷害預(yù)防和自救等健康指導(dǎo)。(七)慢性病健康管理①高血壓管理篩查：對轄區(qū)內(nèi)35歲以上常住居民，每年在其第一次到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室就診時(shí)為其測量血壓并記錄在門診日志。對第一次發(fā)現(xiàn)收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民預(yù)約其復(fù)查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院確診，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果，對已確診的原發(fā)性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發(fā)性高血壓患者，及時(shí)轉(zhuǎn)診。建立高血壓高危人群管理制度，每半年至少測量1次血壓，并接受醫(yī)務(wù)人員的生活方式指導(dǎo)（高危人群包括父母有高血壓者、長期飲酒者、肥胖者、喜肥肉味偏咸者）。隨訪：對原發(fā)性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。測量血壓并評估是否存在危急情況，對存在危急情況者應(yīng)立即轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況；對轉(zhuǎn)診者應(yīng)有明確轉(zhuǎn)診依據(jù)。對不需轉(zhuǎn)診的，詢問癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況，測量體重、心率，計(jì)算BMI（體重Kg/身高m平方）。對血壓控制滿意（收縮壓對第一次出現(xiàn)血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從性，必要時(shí)增加現(xiàn)用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內(nèi)隨訪（在高血壓隨訪記錄中有對患者的針對性用藥及生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容）。對連續(xù)兩次出現(xiàn)血壓控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（高血壓隨訪記錄表中應(yīng)明確轉(zhuǎn)診原因，并記錄隨訪轉(zhuǎn)診情況）。對所有的患者進(jìn)行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診（針對性健康教育內(nèi)容記入隨訪記表的其他欄內(nèi)）。健康體檢：對已確診的高血壓患者每年進(jìn)行一次全面系統(tǒng)的健康體檢，或與隨訪服務(wù)相結(jié)合進(jìn)行。健康體檢表歸入高血壓健康管理檔案。②糖尿病管理篩查：在臨床工作中對一些35歲以上肥胖人群、高血壓等高危人群進(jìn)行有針對性的空腹血糖化驗(yàn)。健康體檢：對確診的Ⅱ型糖尿病患者，每年要進(jìn)行一次較全面的健康體檢，體檢與隨訪相結(jié)合，包括一般物理檢查和必要的輔助檢查，并把體檢表歸入健康檔案。隨訪評估、分類干預(yù)：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費(fèi)空腹血糖檢測，至少進(jìn)行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況。發(fā)現(xiàn)危急情況，應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并在2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況（糖尿病隨訪記錄表中應(yīng)明確記錄轉(zhuǎn)診依據(jù)及隨后的隨訪轉(zhuǎn)診情況）。對不需轉(zhuǎn)診的，詢問癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況，測量體重、心率，計(jì)算BMI，檢查足背動(dòng)脈搏動(dòng)。對血糖控制滿意（空腹血糖值對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進(jìn)行指導(dǎo)，必要時(shí)增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪（在糖尿病隨訪記錄表中有對患者的針對性用藥及生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容）。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動(dòng)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有的患者進(jìn)行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進(jìn)目標(biāo)并在下一次隨訪時(shí)評估進(jìn)展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時(shí)應(yīng)立即就診（針對性健康教育內(nèi)容題綱記入隨訪記表的其他欄內(nèi)）。(八)重性精神疾病健康管理將重性精神疾病患者納入管理時(shí)，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔(dān)治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時(shí)為患者進(jìn)行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個(gè)人信息補(bǔ)充表。對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進(jìn)行危險(xiǎn)性評估。對病情不穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴(yán)重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時(shí)報(bào)告當(dāng)?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會(huì)人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。對病情基本穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會(huì)功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動(dòng)或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時(shí)與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對病情穩(wěn)定患者。若危險(xiǎn)性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會(huì)功能處于一般或良好，無嚴(yán)重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個(gè)月時(shí)隨訪。每次隨訪根據(jù)患者病情的控