【文章內(nèi)容簡介】 干預(yù)：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況。發(fā)現(xiàn)危急情況，應(yīng)在處理后緊急轉(zhuǎn)診。并在2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況（糖尿病隨訪記錄表中應(yīng)明確記錄轉(zhuǎn)診依據(jù)及隨后的隨訪轉(zhuǎn)診情況）。對不需轉(zhuǎn)診的，詢問癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況，測量體重、心率，計算BMI，檢查足背動脈搏動。對血糖控制滿意（空腹血糖值對第一次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應(yīng)的患者，結(jié)合其服藥依從情況進行指導(dǎo)，必要時增加現(xiàn)有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內(nèi)隨訪（在糖尿病隨訪記錄表中有對患者的針對性用藥及生活方式的指導(dǎo)內(nèi)容）。對連續(xù)兩次出現(xiàn)空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應(yīng)難以控制以及出現(xiàn)新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)主動隨訪轉(zhuǎn)診情況。對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現(xiàn)哪些異常時應(yīng)立即就診（針對性健康教育內(nèi)容題綱記入隨訪記表的其他欄內(nèi)）。(八)重性精神疾病健康管理將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉(zhuǎn)自原承擔治療任務(wù)的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的疾病診療相關(guān)信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。對應(yīng)管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應(yīng)對患者進行危險性評估。對病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應(yīng)或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內(nèi)隨訪。對病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應(yīng)判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應(yīng)或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內(nèi)調(diào)整現(xiàn)用藥物劑量和查找原因?qū)ΠY治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神?？漆t(yī)師指導(dǎo)下治療，經(jīng)初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪。若初步處理無效，則建議轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)院，2周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診情況。對病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復(fù)，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應(yīng)，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。每次隨訪根據(jù)患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓(xùn)練等方面的康復(fù)指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查。體檢表歸入重性精神疾病隨訪管理檔案。(九)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告與處臵在疾控機構(gòu)和其他專業(yè)機構(gòu)指導(dǎo)下，醫(yī)療機構(gòu)協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風(fēng)險排查、收集和提供風(fēng)險信息，參與風(fēng)險評估和應(yīng)急預(yù)案制訂。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結(jié)果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現(xiàn)傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》；如發(fā)現(xiàn)或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告卡》。發(fā)現(xiàn)法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療機構(gòu)按照規(guī)定的程序、方式和時限向縣疾控中心報告。發(fā)現(xiàn)報告錯誤，或報告病例轉(zhuǎn)歸或診斷情況發(fā)生變化時，應(yīng)及時進行訂正；對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)及時進行補報。病人醫(yī)療救治。按照有關(guān)規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學(xué)觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉(zhuǎn)診，書寫醫(yī)學(xué)記錄及其他有關(guān)資料并妥善保管。密切接觸者。協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學(xué)觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預(yù)防服務(wù)。流行病學(xué)調(diào)查。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學(xué)調(diào)查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關(guān)信息。疫點疫區(qū)處理。做好醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)現(xiàn)場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。協(xié)助對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。應(yīng)急接種和預(yù)防性服藥。協(xié)助開展應(yīng)急接種、預(yù)防性服藥、應(yīng)急藥品和防護用品分發(fā)等工作，并提供指導(dǎo)。1宣傳教育。根據(jù)轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質(zhì)和特點，開展相關(guān)知識技能和法律法規(guī)的宣傳教育。(十)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管發(fā)現(xiàn)或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)并協(xié)助調(diào)查。在醫(yī)療服務(wù)過程中，發(fā)現(xiàn)從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務(wù)對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導(dǎo)，對發(fā)現(xiàn)的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構(gòu)報告。協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)對農(nóng)村集中式供水、城市二次供水和學(xué)校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質(zhì)抽檢服務(wù)，發(fā)現(xiàn)異常情況及時報告；協(xié)助有關(guān)專業(yè)機構(gòu)對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)定期對學(xué)校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現(xiàn)問題隱患及時報告；指導(dǎo)學(xué)校設(shè)立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學(xué)生健康教育。協(xié)助有關(guān)專業(yè)機構(gòu)對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務(wù)培訓(xùn)。定期對轄區(qū)內(nèi)非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現(xiàn)相關(guān)信息及時向衛(wèi)生監(jiān)督機構(gòu)報告。四、職能分工縣衛(wèi)生局和財政局是基本公共衛(wèi)生服務(wù)管理責任主體。負責組織協(xié)調(diào)、制定工作計劃、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、表格印刷、督導(dǎo)考核，其中財政局負責資金撥付和經(jīng)費使用監(jiān)管。公共衛(wèi)生各專業(yè)機構(gòu)是相關(guān)業(yè)務(wù)指導(dǎo)責任主體；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）和行政村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）是相關(guān)業(yè)務(wù)執(zhí)行責任主體?？h疾控中心是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目主要業(yè)務(wù)指導(dǎo)單位。具體負責居民健康檔案管理、健康教育、預(yù)防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、老年人保健管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神病人管理等業(yè)務(wù)指導(dǎo)?？h疾控中心還承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大傳染病疫情處臵、疫情審核、預(yù)防接種、冷鏈運轉(zhuǎn)、異常反應(yīng)處臵、健康教育宣傳等具體服務(wù)工作?？h婦幼保健所具體負責06歲兒童保健管理、孕產(chǎn)婦保健管理和老年婦女保健管理等業(yè)務(wù)指導(dǎo)?？h衛(wèi)生監(jiān)督所具體負責衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務(wù)項目業(yè)務(wù)指導(dǎo)。五、資料收集與上報村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作信息報告責任主體，及時把工作資料記錄在《基本公共衛(wèi)生服務(wù)信息記錄本》。村衛(wèi)生室于每月25日將當月工作進度上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，25日以后產(chǎn)生的數(shù)字統(tǒng)計到下月上報，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于27日前上報縣衛(wèi)生局。第三篇：鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作實施方案三里鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)工作實施方案 為促進我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目工作的開展，提高居民健康保障水平和健康素質(zhì)，根據(jù)《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的要求，結(jié)合我鎮(zhèn)實際，制定本方案。一、基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項目開展的具體做法和要求（一）、居民健康檔案建立項目：全面開展居民健康檔案建檔工作。以建立居民健康檔案為工作重點和工作基礎(chǔ)，按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)建立居民健康檔案項目實施方案》要求，以村為單位，按各村人口數(shù)10%的任務(wù)進行建檔。采取多種方式相結(jié)合（如小孩預(yù)防接種時建檔、患者到衛(wèi)生院就診時建檔、村醫(yī)生上門為群眾建檔）進行居民健康檔案建立工作。組織培訓(xùn)本院有人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，按《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)各項目規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目實施方案》的有關(guān)知識和要求組織學(xué)習(xí)，使醫(yī)務(wù)人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握項目工作開展的有關(guān)要求和具體做法。重點對0～36個月兒童、孕產(chǎn)婦、老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、重性精神疾病患者優(yōu)先建立健康檔案。按各村總?cè)丝?0%的任務(wù)數(shù)分解到各村醫(yī)生進行建檔，衛(wèi)生院組織人員深入村屯協(xié)助和指導(dǎo)村醫(yī)生開展工作，及時收集有關(guān)資料。建立健康檔案后及時組織開展健康體檢工作，認真填寫健康體檢表各個項目，按規(guī)范完善健康檔案資料和電腦錄入工作。（二）、健康教育項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）中的《健康教育服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)健康教育項目實施方案》要求，立即組織開展工作。（三）、免疫規(guī)劃項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）中的《預(yù)防接種服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)免疫規(guī)劃項目實施方案》要求，立即組織開展工 作，完善相關(guān)的表格資料。（四）、傳染病報告與處理項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）中的《傳染病報告和處理服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)傳染病報告與處理項目實施方案》要求，立即組織開展工作，完善相關(guān)的表格資料。（五）、兒童保健項目：按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）中的《0～36個月兒童健康管理服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)兒童保健項目實施方案》要求，立即組織開展工作。首先對0～36個月兒童建立健康檔案，建立健康檔案后，開展健康體檢工作，每次體檢后完善相關(guān)的表格資料填寫和電腦錄入工作。（六）、孕產(chǎn)婦保健項目：按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）中的《孕產(chǎn)婦健康管理服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)孕產(chǎn)婦保健項目實施方案》要求，立即組織開展工作。首先對孕產(chǎn)婦建立健康檔案，建立健康檔案后，開展產(chǎn)前健康檢查工作，每次健康檢查后完善相關(guān)的表格資料填寫和電腦錄入工作。（七）、老年人保健項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（2009年版）中的《老年人健康管理服務(wù)規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務(wù)老年人保健項目實施方案》要求，立即組織開展工作。首先對65歲以上的老年人建立健康檔案，建立健康檔案后，組織老年人開展健康體檢工作，每次體檢后完善相關(guān)的表格資料填寫和電腦錄入工作。（八）、慢性