【文章內容簡介】 干預：對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況。發(fā)現危急情況，應在處理后緊急轉診。并在2周內主動隨訪轉診情況（糖尿病隨訪記錄表中應明確記錄轉診依據及隨后的隨訪轉診情況）。對不需轉診的，詢問癥狀、疾病情況、生活方式和服藥情況，測量體重、心率，計算BMI，檢查足背動脈搏動。對血糖控制滿意（空腹血糖值對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪（在糖尿病隨訪記錄表中有對患者的針對性用藥及生活方式的指導內容）。對連續(xù)兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發(fā)癥或原有并發(fā)癥加重的患者，建議其轉診到上級醫(yī)院，2周內主動隨訪轉診情況。對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診（針對性健康教育內容題綱記入隨訪記表的其他欄內）。(八)重性精神疾病健康管理將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業(yè)醫(yī)療衛(wèi)生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估。對病情不穩(wěn)定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當地公安部門，協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t(yī)師、居委會人員、民警的共同協(xié)助下，2周內隨訪。對病情基本穩(wěn)定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神專科醫(yī)師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪。若初步處理無效，則建議轉診到上級醫(yī)院，2周內隨訪轉診情況。對病情穩(wěn)定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常，繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治療方案，3個月時隨訪。每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理支持和幫助。在患者病情許可的情況下，征得監(jiān)護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查。體檢表歸入重性精神疾病隨訪管理檔案。(九)傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告與處臵在疾控機構和其他專業(yè)機構指導下，醫(yī)療機構協(xié)助開展傳染病疫情和突發(fā)公共衛(wèi)生事件風險排查、收集和提供風險信息，參與風險評估和應急預案制訂。醫(yī)療機構應規(guī)范填寫門診日志、入/出院登記本、X線檢查和實驗室檢測結果登記本。首診醫(yī)生在診療過程中發(fā)現傳染病病人及疑似病人后，按要求填寫《中華人民共和國傳染病報告卡》；如發(fā)現或懷疑為突發(fā)公共衛(wèi)生事件時，按要求填寫《突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關信息報告卡》。發(fā)現法定傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，醫(yī)療機構按照規(guī)定的程序、方式和時限向縣疾控中心報告。發(fā)現報告錯誤，或報告病例轉歸或診斷情況發(fā)生變化時，應及時進行訂正；對漏報的傳染病病例和突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應及時進行補報。病人醫(yī)療救治。按照有關規(guī)范要求，對傳染病病人、疑似病人采取隔離、醫(yī)學觀察等措施，對突發(fā)公共衛(wèi)生事件傷者進行急救，及時轉診，書寫醫(yī)學記錄及其他有關資料并妥善保管。密切接觸者。協(xié)助開展傳染病接觸者或其他健康危害暴露人員的追蹤、查找，對集中或居家醫(yī)學觀察者提供必要的基本醫(yī)療和預防服務。流行病學調查。協(xié)助對本轄區(qū)病人、疑似病人和突發(fā)公共衛(wèi)生事件開展流行病學調查，收集和提供病人、密切接觸者、其他健康危害暴露人員的相關信息。疫點疫區(qū)處理。做好醫(yī)療機構內現場控制、消毒隔離、個人防護、醫(yī)療垃圾和污水的處理工作。協(xié)助對被污染的場所進行衛(wèi)生處理，開展殺蟲、滅鼠等工作。應急接種和預防性服藥。協(xié)助開展應急接種、預防性服藥、應急藥品和防護用品分發(fā)等工作，并提供指導。1宣傳教育。根據轄區(qū)傳染病和突發(fā)公共衛(wèi)生事件的性質和特點，開展相關知識技能和法律法規(guī)的宣傳教育。(十)衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管發(fā)現或懷疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等對人體健康造成危害或可能造成危害的線索和事件，及時報告衛(wèi)生監(jiān)督機構并協(xié)助調查。在醫(yī)療服務過程中，發(fā)現從事接觸或可能接觸職業(yè)危害因素的服務對象，并對其開展針對性的職業(yè)病防治咨詢、指導，對發(fā)現的可疑職業(yè)病患者向職業(yè)病診斷機構報告。協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構對農村集中式供水、城市二次供水和學校供水進行巡查，協(xié)助開展飲用水水質抽檢服務，發(fā)現異常情況及時報告；協(xié)助有關專業(yè)機構對供水單位從業(yè)人員開展業(yè)務培訓。協(xié)助衛(wèi)生監(jiān)督機構定期對學校傳染病防控開展巡訪，發(fā)現問題隱患及時報告；指導學校設立衛(wèi)生宣傳欄，協(xié)助開展學生健康教育。協(xié)助有關專業(yè)機構對校醫(yī)（保健教師）開展業(yè)務培訓。定期對轄區(qū)內非法行醫(yī)、非法采供血開展巡訪，發(fā)現相關信息及時向衛(wèi)生監(jiān)督機構報告。四、職能分工縣衛(wèi)生局和財政局是基本公共衛(wèi)生服務管理責任主體。負責組織協(xié)調、制定工作計劃、業(yè)務培訓、表格印刷、督導考核，其中財政局負責資金撥付和經費使用監(jiān)管。公共衛(wèi)生各專業(yè)機構是相關業(yè)務指導責任主體；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務中心）和行政村衛(wèi)生室（社區(qū)衛(wèi)生服務站）是相關業(yè)務執(zhí)行責任主體?？h疾控中心是基本公共衛(wèi)生服務項目主要業(yè)務指導單位。具體負責居民健康檔案管理、健康教育、預防接種、傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件報告和處理、老年人保健管理、高血壓患者健康管理、2型糖尿病患者健康管理、重性精神病人管理等業(yè)務指導。縣疾控中心還承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大傳染病疫情處臵、疫情審核、預防接種、冷鏈運轉、異常反應處臵、健康教育宣傳等具體服務工作?？h婦幼保健所具體負責06歲兒童保健管理、孕產婦保健管理和老年婦女保健管理等業(yè)務指導?？h衛(wèi)生監(jiān)督所具體負責衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管服務項目業(yè)務指導。五、資料收集與上報村衛(wèi)生室、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院是基本公共衛(wèi)生服務項目工作信息報告責任主體，及時把工作資料記錄在《基本公共衛(wèi)生服務信息記錄本》。村衛(wèi)生室于每月25日將當月工作進度上報鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，25日以后產生的數字統(tǒng)計到下月上報，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院于27日前上報縣衛(wèi)生局。第三篇：鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務工作實施方案三里鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務工作實施方案 為促進我鎮(zhèn)基本公共衛(wèi)生服務項目工作的開展，提高居民健康保障水平和健康素質，根據《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的要求，結合我鎮(zhèn)實際，制定本方案。一、基本公共衛(wèi)生服務各項目開展的具體做法和要求（一）、居民健康檔案建立項目：全面開展居民健康檔案建檔工作。以建立居民健康檔案為工作重點和工作基礎，按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）《城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務建立居民健康檔案項目實施方案》要求，以村為單位，按各村人口數10%的任務進行建檔。采取多種方式相結合（如小孩預防接種時建檔、患者到衛(wèi)生院就診時建檔、村醫(yī)生上門為群眾建檔）進行居民健康檔案建立工作。組織培訓本院有人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生，按《國家基本公共衛(wèi)生服務各項目規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務項目實施方案》的有關知識和要求組織學習，使醫(yī)務人員和鄉(xiāng)村醫(yī)生掌握項目工作開展的有關要求和具體做法。重點對0～36個月兒童、孕產婦、老年人、高血壓患者、2型糖尿病患者、重性精神疾病患者優(yōu)先建立健康檔案。按各村總人口10%的任務數分解到各村醫(yī)生進行建檔，衛(wèi)生院組織人員深入村屯協(xié)助和指導村醫(yī)生開展工作，及時收集有關資料。建立健康檔案后及時組織開展健康體檢工作，認真填寫健康體檢表各個項目，按規(guī)范完善健康檔案資料和電腦錄入工作。（二）、健康教育項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）中的《健康教育服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務健康教育項目實施方案》要求，立即組織開展工作。（三）、免疫規(guī)劃項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）中的《預防接種服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務免疫規(guī)劃項目實施方案》要求，立即組織開展工 作，完善相關的表格資料。（四）、傳染病報告與處理項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）中的《傳染病報告和處理服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務傳染病報告與處理項目實施方案》要求，立即組織開展工作，完善相關的表格資料。（五）、兒童保健項目：按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）中的《0～36個月兒童健康管理服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務兒童保健項目實施方案》要求，立即組織開展工作。首先對0～36個月兒童建立健康檔案，建立健康檔案后，開展健康體檢工作，每次體檢后完善相關的表格資料填寫和電腦錄入工作。（六）、孕產婦保健項目：按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）中的《孕產婦健康管理服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務孕產婦保健項目實施方案》要求，立即組織開展工作。首先對孕產婦建立健康檔案，建立健康檔案后，開展產前健康檢查工作，每次健康檢查后完善相關的表格資料填寫和電腦錄入工作。（七）、老年人保健項目： 按國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范（2009年版）中的《老年人健康管理服務規(guī)范》和《廣西壯族自治區(qū)2009年基本公共衛(wèi)生服務老年人保健項目實施方案》要求，立即組織開展工作。首先對65歲以上的老年人建立健康檔案，建立健康檔案后，組織老年人開展健康體檢工作，每次體檢后完善相關的表格資料填寫和電腦錄入工作。（八）、慢性