【文章內(nèi)容簡介】 級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)。出現(xiàn)危急征象的孕婦，要立即轉(zhuǎn)上級醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，并在兩周內(nèi)隨訪轉(zhuǎn)診結(jié)果。 婦女保健 工作室 要在每周五下載由辦事處計劃生育辦公室發(fā)送的《母子健康手冊》發(fā)放名單，進(jìn)行核對并補(bǔ)發(fā)《母子健康手冊》，及時與服務(wù)對象建立服務(wù)關(guān)系，跟蹤好孕期情況，確保孕產(chǎn)婦保健服務(wù)的連續(xù)性。 婦女保健工作室 ：結(jié)合辦事處計劃生育辦公室、 社區(qū)服務(wù)站 提供的信息對轄區(qū)內(nèi)孕產(chǎn)婦進(jìn)行保健，對孕 13 周前孕產(chǎn)婦建立《母子健康手冊》進(jìn)行首次健康保健，并按規(guī)范要求進(jìn)行系統(tǒng)規(guī)范保健及產(chǎn)后訪視； 將每次保健服務(wù)的信息及檢查結(jié)果準(zhǔn)確、完整地記錄在 《母子健康手冊》 和隨訪記錄上，并納入電子健康檔案管理和婦幼信息系統(tǒng)，確保電子檔案信息與保健信息及婦幼信 息系統(tǒng)內(nèi)容一致。 百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項工作的村級任務(wù)。 （四）兒童健康管理 12 為轄區(qū) 06 歲兒童發(fā)放《母子健康手冊》，開展新生兒訪視及兒童健康系統(tǒng)管理。做好轄區(qū)內(nèi)早產(chǎn)兒的登記（低位早產(chǎn)兒要專案管理）、轉(zhuǎn)診及信息上報工作。兒童保健室要配合好預(yù)防 接種的預(yù)檢分診工作，合理分流接種兒童，確保 兒童保健與預(yù)防接種工作的密切配合。對已經(jīng)納入健康管理的 06 歲兒童進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。 新生兒家庭訪視 1 次，兒童保健 1 歲以內(nèi)至少 4 次，第 2 年和第3 年每年至少 2 次（ 分別在 1 1 2 36 月齡時，共 8 次 ）。對新生兒和嬰幼兒進(jìn)行體格檢查，做生長發(fā)育和心理行為發(fā)育評估，進(jìn)行科學(xué)喂養(yǎng)（合理膳食）、生長發(fā)育、疾病預(yù)防、預(yù)防傷害、口腔保健等健康指導(dǎo)。在嬰幼兒 6 1 30 月齡時分別進(jìn)行血常規(guī)檢測，在 1 2 36 月齡時使用行為測聽法分別進(jìn)行聽力篩查。為 46 歲兒童每年提供 1 次健康體檢管理服務(wù)。 兒童保健工作室 ： 通過 社區(qū)服務(wù)站 上報的信息完善 0— 6 歲 兒童保健臺帳；安排 服務(wù)站 告知符合保健條件的兒童到 中心 進(jìn)行保??；保健可和預(yù)防接種相結(jié)合； 保健后應(yīng)將更新信息及時錄入電子檔案 系統(tǒng)；滿 7 周歲的兒童檔案及時轉(zhuǎn)入相應(yīng)人群進(jìn)行管理。 1011 月份通過轄區(qū)為內(nèi)幼兒園集中體檢，向 46 歲兒童提供每年 1 次的健康管理管理服務(wù)。該工作由婦幼保健工作室負(fù)責(zé)，慢病患者管理團(tuán)隊抽調(diào)人員配合婦幼保健工作室入園體檢。 社區(qū)服務(wù)站 ：通過入戶走訪、門診就醫(yī)等方式，統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)0— 6 歲兒童基本信息并形成兒童保健管理臺帳；通過入戶、電話、廣播等途徑告知 0— 6 兒童到婦幼保健工作室進(jìn)行保健，并配合保健工作人員開展新生兒家庭訪視 。 13 百園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站不承擔(dān)該項工作的村級任務(wù)。 （ 五 ）老年人健康管理 將已掌握的轄 區(qū)內(nèi) 65 歲及以上老年人基本情況，進(jìn)行登記管理，第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進(jìn)行 1 次較全面的年度體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。第二季度將已登記管理但本年度未接受服務(wù)的老年人作為重點(diǎn)，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務(wù)。第三季度開展集中入社區(qū)體檢 服務(wù)，通過電話提前通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進(jìn)入人口相對集中的居民點(diǎn)（小區(qū)）開展業(yè)務(wù)。第四季度開展入戶服務(wù)，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務(wù)。 掌握轄區(qū)內(nèi) 65 歲及以上 老年人基本情況，并登記管理， 第一季度通過在各個社區(qū)居委會主要街道及路口張貼通知及電話通知到個人的方式，邀請居民到中心進(jìn)行 1 次較全面的年度體檢和健康危險因素調(diào)查及生活自理能力評估，提供疾病預(yù)防、自我保健及傷害預(yù)防、自救等健康指導(dǎo)，減少疾病危險因素，有效預(yù)防和控制骨質(zhì)疏松和抑郁等慢性病和意外跌倒等 傷害，并進(jìn)行中醫(yī)藥健康管理服務(wù)，逐步使老年人享有均等化基本公共衛(wèi)生服務(wù)。第二季度將已登記管理但本年度未接受服務(wù)的老年人作為重點(diǎn)，通過電話通知到個人的方式，通知其前來接受服務(wù)。第三季度開展集中入社區(qū)體檢服務(wù)，通過電話提前 14 通知到個人和在張貼通知的方式，組織人員進(jìn)入人口相對集中的居民點(diǎn)（小區(qū)）開展業(yè)務(wù)。第四季度開展入戶服務(wù)，向行動不便或因其他原因無法到中心體檢的老年人，提供入戶體檢等健康管理服務(wù)。對已經(jīng)納入健康管理的老年人進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。開展年度轄區(qū)老年人健康檢查數(shù)據(jù) 的分析，了解影響轄區(qū)老年人主要疾病和健康影響因素，從而進(jìn)一步明確健康教育和行為干預(yù)的方向，有針對性制定滿足老年人需求的簽約服務(wù)包。 原則上老年人年度健康體檢工作要在上半年基本完成，結(jié)合中心實(shí)際情況，要求老年人年度體檢工作上半年必須完成 60%以上。體檢結(jié)束后第二日下午，將體檢結(jié)果全部內(nèi)容向老年人進(jìn)行反饋。并從已管理老年人中篩查出高血壓和糖尿病等患者納入慢病人群的管理，對納入慢病管理的人員，結(jié)合本次體檢完成年度內(nèi)第一次慢病隨訪服務(wù)。 該項日常管理工作由慢病患者管理團(tuán)隊中的各個社區(qū)管理人員各自負(fù)責(zé)所轄社區(qū)，體檢工 作從慢病患者管理團(tuán)隊中抽調(diào)人員集中配合開展。 慢病患者管理團(tuán)隊 ：根據(jù)民政部門、 社區(qū)服務(wù)站 提供的信息完善轄區(qū)內(nèi)老年人管理臺賬；按照老年人管理規(guī)范進(jìn)行年度體檢工作并進(jìn)行慢性病篩查，將慢病患者納入慢病管理。體檢相關(guān)表單規(guī)范歸檔、錄入電子信息系統(tǒng)并及時反饋體檢結(jié)果。 社區(qū)服務(wù)站 ：通過入戶走訪、門診就醫(yī)、健康體檢、簽約服務(wù)等機(jī)會統(tǒng)計轄區(qū)內(nèi)老年人數(shù)量及分布并完善轄區(qū)內(nèi) 65 歲以上老年人管理臺賬；對尚未建立檔案的老年人進(jìn)行規(guī)范建檔；協(xié)助社區(qū)服務(wù) 15 中心做好老年人年度體檢并將體檢結(jié)果反饋于本人。 （ 六 ）慢性病患者健康管理 高血壓、Ⅱ型糖尿病 患者 健康管理 對 35 歲以上人群實(shí)行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病患者進(jìn)行登記管理，定期進(jìn)行隨訪，每次隨訪要詢問病情、進(jìn)行體格檢查及用藥、飲食、運(yùn)動、心理等健康指導(dǎo)。 按照轄區(qū)人口 的發(fā)病 比例推進(jìn) 隨訪工作 ，確保高血壓、 Ⅱ 型糖尿病兩類人群每年接受一次免費(fèi) 健康 體檢， 并 按規(guī)范每季度進(jìn)行一次面對面 的 隨訪 。 隨訪工作在每季度第一個月份，由各社區(qū)慢病管理人員通過上季度預(yù)約、本季度打電話提醒（通知）的方式，邀請居民到中心接受慢病季度隨訪等服務(wù)。第二個月份向本季度未隨訪的居民詢問未接受服務(wù)的原因， 并建議其到中心接受隨訪服務(wù)。第三個月份，入戶為本季度未接受隨訪服務(wù)的慢病患者提供隨訪服務(wù)。 隨訪工作進(jìn)一步創(chuàng)新，繼續(xù)使用鄉(xiāng)醫(yī)掌上影像服務(wù)終端隨訪服務(wù)模式，每季度隨訪時要做到對高血壓及糖尿病患者進(jìn)行空腹血糖的測量，把隨訪服務(wù)情況通過手機(jī)隨訪終端上傳至電子檔案系統(tǒng) 。隨訪同時，做好高危人群的篩查、評估和生活方式指導(dǎo)。隨訪和管理服務(wù)內(nèi)容按照規(guī)范要求實(shí)施。 對已經(jīng)納入健康管理的慢性病病患者進(jìn)行簽約基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目基礎(chǔ)包，并進(jìn)行相應(yīng)的簽約服務(wù)工作。 按照國家高血壓、糖尿病分級診療有關(guān)規(guī)范要求，加強(qiáng)高血壓、糖尿病患者的 個體化管理，高血壓、糖尿病患者隨訪以門診預(yù)約和門診就診隨訪為主，上門隨訪必須由全科醫(yī)生、以全科醫(yī)生（臨床醫(yī)生）為核心的責(zé)任團(tuán)隊或家庭醫(yī)生團(tuán)隊承擔(dān)，進(jìn)一步提高患者規(guī)范管理 16 率，血壓、血糖控制率保持在正常管理水平。隨訪醫(yī)生入村或門診隨訪已管理的慢性病患者時，記錄反映患者真實(shí)血壓、血糖控制情況的現(xiàn)場數(shù)據(jù)，禁止出現(xiàn)“真服務(wù)假記錄”現(xiàn)象；未結(jié)合上次隨訪情況，對患者提出合理化、個性化干預(yù)指導(dǎo)建議。 （ 1） 慢病患者管理團(tuán)隊 ： 做好 35 歲以上首診測血壓登記；通過電子檔案查看、審核、落實(shí)村級公共衛(wèi)生管理員的慢性病 手機(jī)影像終端隨訪 服務(wù) 工作并及時打印、存放隨訪情況；做好慢性病每年 1 次健康體檢工作；結(jié)合 服務(wù)站 提供慢性病患者信息和簽約服務(wù)完善轄區(qū)的慢性病患者管理臺帳；按照計劃通知 社區(qū)服務(wù)站 及時進(jìn)行季度 隨訪服務(wù) 工作，并核查現(xiàn)場隨訪記錄真實(shí)情況及是否對 患者提出合理化、個性化干預(yù)指導(dǎo)建議。 （ 2） 社區(qū)服務(wù)站 ：通過 35 周歲首診測血壓、日常門診、首次建檔體檢及簽約服務(wù)篩查本轄區(qū)慢性病患者，并完善轄區(qū)內(nèi)慢性病患者管理臺帳；對未建檔的慢性病患者進(jìn)行規(guī)范建檔；通過 手機(jī)影像終端 、日常門診等方式開展慢性病季度隨