【文章內(nèi)容簡介】 戶的劃卡記賬記錄與醫(yī)保中心結(jié)算。（二）一般疾病的住院醫(yī)療費用，按住院人次平均費用定額方式；目前，我院醫(yī)保病人的平均定額為3650元。月度內(nèi)實際住院費用總額（不包括個人負擔醫(yī)療費用）低于月度定額結(jié)算費用總額的，按月度內(nèi)結(jié)算住院人員實際住院費用總額撥付。月度內(nèi)實際住院費用總額高于月度內(nèi)定額結(jié)算費用總額的，按月度結(jié)算定額月度內(nèi)結(jié)算出院人次來計算。（三）職工、退休人員在門診治療屬于《武漢市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險門診治療部分重癥病規(guī)定》的重癥疾病所發(fā)生的醫(yī)療費用，實行項目審核、定額結(jié)算，在一個保險內(nèi)醫(yī)療費用報銷總額，不得超過當年全市住院費用平均定額結(jié)算標準的2倍。醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。（四）職工、退休人員門診緊急搶救的醫(yī)療費用實行項目審核結(jié)算。在定點醫(yī)療機構(gòu)門診緊急搶救，醫(yī)療費用中屬于個人自付的部分，由定點醫(yī)療機構(gòu)按規(guī)定與個人結(jié)算；屬于醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付的部分，由醫(yī)保中心與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算。門診緊急搶救轉(zhuǎn)為住院治療的，視同一次住院，緊急搶救、住院醫(yī)療費用累計計算確定統(tǒng)籌基金最高支付限額。二十五、參保人發(fā)生傷病后，是不是醫(yī)療保險金都可支付？有下列情形之一的，其就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險金不予支付：(一)醫(yī)療保險診療項目、藥品目錄、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施和支付標準以外的醫(yī)療費用；(二)不符合規(guī)定在非定點醫(yī)療機構(gòu)和非定點零售藥店就醫(yī)購藥發(fā)生的醫(yī)療費用；(三)因違法犯罪、自殺、自殘、酗酒等發(fā)生的醫(yī)療費用；(四)交通、醫(yī)療、藥事事故等其他賠付責任支付的醫(yī)療費用；(五)職工工傷（公傷）、生育發(fā)生的醫(yī)療費用；(六)在香港、澳門、臺灣地區(qū)和國外發(fā)生的醫(yī)療費用；(七)國家、省、市規(guī)定的其他不予支付的醫(yī)療費用；二十六、目前我院結(jié)算標準是多少？武漢醫(yī)保患者在我院的住院基本醫(yī)療費平均定額費用為每人次3650元。平均費用定額中不含自費項目部分、不含目錄規(guī)定由個人先自付部分。平均定額標準是一個社保下，醫(yī)院所有醫(yī)保病人的年終總統(tǒng)籌醫(yī)療費用的平均值，不是某一個參?；颊咭淮巫≡嘿M用的最高限額。二十七、醫(yī)保病人單次住院只能以一人次計算定額嗎？一般病種單次住院的醫(yī)療費用計算一個住院人次，二次返院未獲批準或違規(guī)重復出入院，核減定額人次且合并計算醫(yī)療費用。急診搶救直接轉(zhuǎn)入住院治療的，急診搶救的醫(yī)療費用并入住院費用，計一個住院人次結(jié)算。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結(jié)賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機構(gòu)2個月度的定額結(jié)算指標（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。非常規(guī)病案的9個病種包括：（單純手術(shù)費1500元）；（血液系統(tǒng)腫瘤）；；；；、慢性腎功能衰竭；；、膽總管結(jié)石；。二十九、非常規(guī)病案如何結(jié)算？“非常規(guī)病案”實行按月預付，年終清算的結(jié)算辦法。“非常規(guī)病案”單次費用中統(tǒng)籌支付，在兩個月度結(jié)算指標額以上的住院費，按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十、如何申報非常規(guī)病案？定點醫(yī)療機構(gòu)每月110日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關(guān)單據(jù)（原始發(fā)票復印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)保中心審核科視費用單據(jù)情況采取抽樣項目審核、同比放大扣減，于次月10日產(chǎn)生《應(yīng)付賬》，并按50%結(jié)算，余額部分視執(zhí)行政策和基金結(jié)余情況納入年終結(jié)算。三十一、參保病人住院的起付標準是多少？我院作為三級甲等醫(yī)院，目前在職職工的起付標準為800元。即醫(yī)?；颊呷胱∥以褐委煟t(yī)療費用以800元為起點，醫(yī)療費用超出部分納入醫(yī)保統(tǒng)籌；醫(yī)療費用在起點以內(nèi)的，由患者支付全額醫(yī)療費用。參保人員在同一個保險內(nèi)兩次（含二次）以上住院，統(tǒng)籌基金起付標準減半。一、二級醫(yī)院轉(zhuǎn)往我院的醫(yī)?；颊邞?yīng)補交起付線差額；我院轉(zhuǎn)入一、二級醫(yī)院的患者不需再交起付金額。三十二、醫(yī)院與參保人的醫(yī)療費用如何結(jié)算？（一）普通門急診結(jié)算。持醫(yī)保卡的醫(yī)?；颊咴卺t(yī)院門診、急診治療普通疾病，可由病人現(xiàn)金支付或醫(yī)療保險卡刷卡支付，醫(yī)療保險卡金額支付時不足部分由病人現(xiàn)金支付。無有效就醫(yī)憑證的門、急診患者交費一律現(xiàn)金結(jié)算。（二）出入院結(jié)算。參保人符合出院標準的，應(yīng)及時催交押金，優(yōu)先安排出院結(jié)算,按醫(yī)保信息系統(tǒng)自動結(jié)算數(shù)據(jù)交納自費部分金額；因故在入院時辦理醫(yī)保手續(xù)不全的，經(jīng)治科室負責提醒患者在三日內(nèi)必須完善有關(guān)手續(xù)，否則，此次住院治療所有醫(yī)療費以自費形式結(jié)算；因患者或家屬拒絕出院的，從通知出院之日起按自費病人處理。三十三、目前醫(yī)保對各定點醫(yī)療機構(gòu)的哪些方面加強了監(jiān)管？醫(yī)保中心逐步對醫(yī)院加強了監(jiān)督管理力度。主要采取了政策宏觀指導調(diào)控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結(jié)算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務(wù)、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。三十四、醫(yī)保中心審核結(jié)算罰扣有哪幾種情形？（一）無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供相應(yīng)醫(yī)療服務(wù)；（二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；（三）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術(shù)操作規(guī)程，非病情需要重復使用醫(yī)療儀器設(shè)備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；（四）將參保人員個人資料提供給他人使用或?qū)⒎亲≡簠⒈Ｈ藛T辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；（五）采取分解住院、重復住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫(yī)療費用負擔的；（六）對不符合入院標準入院所發(fā)生的費用，符合出院標準故意延長住院時間所發(fā)生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。第四篇：渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療管理和費用結(jié)算辦法第一條 根據(jù)《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險市級統(tǒng)籌實施方案》（渭政發(fā)[2010]50號）規(guī)定,制定本辦法。第二條 基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機構(gòu)管理。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內(nèi)的定點醫(yī)療機構(gòu)簽訂協(xié)議，負責醫(yī)療管理和費用結(jié)算。特殊情況由市人力資源社會保障行政部門另行確定。第三條 住院管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險住院實行個人社會保障卡認可準入院制度。參保患者就診按照合理診治、合理檢查、合理用藥的原則進行。參保患者就診時，可根據(jù)就近原則，結(jié)合醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療水平、服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)?；鹬Ц侗壤x擇定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。因病情確需住院并符合住院指征的，由主治大夫開具入院許可證，患者憑入院許可證、門診病歷、檢查報告單以及個人社會保障卡，到定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保辦辦理住院審批登記手續(xù)。臨時出外的參保人員患病后，可就近在當?shù)剜l(xiāng)鎮(zhèn)以上醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)?；颊叱鲈汉螅瑧{單位證明、住院病歷、出院小結(jié)、長期醫(yī)囑、臨時醫(yī)囑、診斷證明、醫(yī)療費用明細清單、社會保障卡及身份證的復印件、結(jié)算票據(jù)等資料到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報銷。異地安置人員、單位長期派駐市外的參保人員患病后應(yīng)在當?shù)蒯t(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)就醫(yī)。堅持逐級轉(zhuǎn)診制度。社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心和一級醫(yī)院、二級醫(yī)院、三級醫(yī)院應(yīng)堅持依次逐級轉(zhuǎn)院的原則。確因病情需要轉(zhuǎn)院治療的，按《渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)外檢查及異地就醫(yī)管理辦法》執(zhí)行。第四條 住院費用管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。在渭南市轄區(qū)內(nèi)定點醫(yī)療機構(gòu)住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務(wù)中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。參?；颊咴谳爡^(qū)外醫(yī)院住院起付線按以下標準執(zhí)行：一級醫(yī)院200元；二級醫(yī)院450元；三級醫(yī)院800元。參?；颊咴谝粋€內(nèi)發(fā)生二次住院的，起付金標準降低10%，多次住院的執(zhí)行第二次住院的起付標準。最高支付限額符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。統(tǒng)籌基金支付比例起付線以上，符合醫(yī)保政策規(guī)定的住院醫(yī)療費用從統(tǒng)籌基金中支付，支付比例根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)級別分別確定。具體支付比例為：在職參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、一級醫(yī)院支付90%，二級醫(yī)院支付88%，三級醫(yī)院支付86%。退休人員在以上醫(yī)院住院的統(tǒng)籌基金支付比例均提高2%。參?；颊咴谳爡^(qū)外發(fā)生的符合規(guī)定的住院醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金支付比例下調(diào)5%?；踞t(yī)療保險最高支付限額10萬元以上20萬元以下的符合規(guī)定的醫(yī)療費用，由大病互助基金按90%的比例支付。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍按《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險診療項目管理的意見》（陜勞社發(fā)[2007]112號）、《陜西省勞動和社會保障廳、財政廳、衛(wèi)生廳、物價局關(guān)于進一步完善陜西省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍和支付標準的意見》(陜勞社發(fā)[2007]111號)和我市的貫徹意見（渭勞發(fā)[2008]142號、渭勞發(fā)[2008]143號）執(zhí)行。所有進口材料個人自付40%后納入報銷比例。用藥按《陜西省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》執(zhí)行，其中甲類藥直接納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍，乙類藥個人自付15%后再納入基本醫(yī)療保險基金支付范圍。第五條 住院費用結(jié)算參保患者與定點醫(yī)療機構(gòu)結(jié)算住院