【正文】 個人負擔比例規(guī)定不得超過33%。月度內實際住院費用總額（不包括個人負擔醫(yī)療費用）低于月度定額結算費用總額的，按月度內結算住院人員實際住院費用總額撥付。三十、如何申報非常規(guī)病案？定點醫(yī)療機構每月110日將“非常規(guī)病案”費用申報表及相關單據(jù)（原始發(fā)票復印件，匯總清單、長期、臨時醫(yī)囑、大型檢查單）交醫(yī)保中心審核科。醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按照屬地管理原則，與行政區(qū)域內的定點醫(yī)療機構簽訂協(xié)議，負責醫(yī)療管理和費用結算。最高支付限額符合渭南市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險政策規(guī)定的醫(yī)療費用，基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金最高支付10萬元，大病互助基金最高支付10萬元。第七條 定點醫(yī)療機構費用結算。（三）區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構在辦理登記手續(xù)時，應當根據(jù)本辦法的規(guī)定進行審核，并及時將用人單位的登記、變更或者注銷登記情況報告市勞動和社會保障局。（一）職工個人繳納的基本醫(yī)療保險費全額計入本人個人帳戶。（二）大額醫(yī)療費互助基金由地方稅務局在征收基本醫(yī)療保險費時一并征收。（四）職工在本條規(guī)定范圍內在異地發(fā)生的醫(yī)療費，憑醫(yī)院的治療結算單在醫(yī)療保險經(jīng)辦機構按規(guī)定報銷，具體管理辦法另行制定。醫(yī)療費在5000元以上至10000元以內（含10000元）的部分，45歲以下的在職職工按75%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按80%支付，退休人員按90%支付；其余部分自付。第三十一條結算中的禁止行為定點醫(yī)療機構、定點零售藥店和個人，不得以偽造或者變造帳目、資料、處方、費用單據(jù)等不正當手段結算醫(yī)療費用。第三十八條下崗職工國有企業(yè)再就業(yè)服務中心尚未解除勞動關系的下崗職工，隨所在企業(yè)一起參加基本醫(yī)療保險，其應繳納的基本醫(yī)療保險費由再就業(yè)服務中心按照當?shù)厣下毠て骄べY的60%繳納；企業(yè)未參加基本醫(yī)療保險，其下崗職工仍享受企業(yè)原有勞保醫(yī)療待遇。由重慶市勞動和社會保障局負責解釋。（五）重慶市醫(yī)療保險管理中心的事業(yè)經(jīng)費納入財政預算，不得從基金中提取。（三）準予支付的醫(yī)療費用，在10個工作日內撥付。起付標準以下的醫(yī)療費用由職工個人負擔。第二十條職工就醫(yī)和配藥（一）職工原則上在統(tǒng)籌區(qū)內的定點醫(yī)療機構就醫(yī)。第四章大額醫(yī)療費互助基金第十六條大額醫(yī)療費互助基金的用途建立大額醫(yī)療費互助基金，作為職工基本醫(yī)療保險的補充，用于解決基本醫(yī)療統(tǒng)籌基金支付限額以上的大額住院醫(yī)療費用。第三章基本醫(yī)療保險費個人帳戶和統(tǒng)籌基金 第九條基本醫(yī)療保險基金基本醫(yī)療保險基金由統(tǒng)籌基金和職工基本醫(yī)療保險個人帳戶構成。（三）統(tǒng)籌區(qū)內鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)及其職工暫不納入基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌。轄區(qū)內所有參保患者在聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院費用，由就診醫(yī)療機構直接結算；在非聯(lián)網(wǎng)結算的定點醫(yī)療機構所發(fā)生的住院費用由個人現(xiàn)金結算，出院后到參保地醫(yī)療保險經(jīng)辦機構報銷。第四條 住院費用管理城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險實行起付線制度。主要采取了政策宏觀指導調控、醫(yī)療信息適時監(jiān)控、費用結算審核清算、大額病歷專家審查、社會監(jiān)督員暗訪抽查、全面檢查考核等形式，對醫(yī)院的醫(yī)療、服務、管理、費用等多層次監(jiān)督管理。二十八、什么是非常規(guī)病案？非常規(guī)病案有哪些？非常規(guī)病案是指醫(yī)保病員在一次住院費用結賬中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付1大于定點醫(yī)療機構2個月度的定額結算指標（我院為7300元），并符合九大病種條件之一的，即為一次非常規(guī)病案。符合出(院)標準不按規(guī)定出院者，經(jīng)治醫(yī)生應在醫(yī)囑或病程記錄中詳細注明有關情況，并向醫(yī)院醫(yī)保辦書面報告，醫(yī)保辦應及時與醫(yī)保中心聯(lián)系、備案，并通知更改該醫(yī)?；颊哔M別為“自費”。請各科室嚴格執(zhí)行。經(jīng)治醫(yī)生應嚴格控制收容醫(yī)保患者的用藥情況、注意控制藥品費用比例。一年來，我院在加強醫(yī)保管理方面確實做了不少工作，也取得了一定的成績，各方面情況日益規(guī)范，但對照上級要求和社會病家要求，我們也自覺有很多不足，如醫(yī)務人員對政策的學習主動性不夠；藥品費用占醫(yī)療總費用的比例還有下降空間；控制醫(yī)療費用增長仍有壓力；超量配藥、限付不符等現(xiàn)象時有發(fā)生等。藥品、診療項目和醫(yī)療服務設施收費實行標準明顯位置公開，繼續(xù)堅持全院實行的費用明細一日清單制，開放公示和查詢觸摸屏，讓患者明明白白消費。從管控各個環(huán)節(jié)入手，嚴肅工作紀律，確保全院共同遵守醫(yī)保的基礎核心制度。四、多樣形式、多次培訓，全面宣傳醫(yī)療保險政策。第一篇：2011年度城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險服務管理自查總結報告1近年來，醫(yī)保管理工作日益成為定點機構關注、社會病家關心的重點，我院全體更是不斷提高認識，強化管理，在社保、衛(wèi)生、物價、藥監(jiān)等部門的領導和監(jiān)督下，始終堅持“以病人為中心”的服務理念，切實為參保患者提供優(yōu)質、高效、便捷的醫(yī)療服務。對內定期組織工作人員學習醫(yī)保政策，及時傳達貫徹有關醫(yī)保規(guī)定，如今年3月份對全院醫(yī)務人員進行了醫(yī)療保險政策培訓，9月份對新進的醫(yī)務人員再次進行了醫(yī)療保險政策培訓。醫(yī)院備藥嚴格執(zhí)行醫(yī)保基本用藥規(guī)定，基本醫(yī)療保險用藥范圍按國家和省基本醫(yī)療保險和工傷保險用藥范圍的有關規(guī)定和《浙江省基本醫(yī)療保險和工傷保險藥品目錄》（以下簡稱《藥品目錄》）執(zhí)行。繼續(xù)嚴格把好對就診參保人員的身份校驗關，出入院審核關，嚴防冒名就診和冒名住院現(xiàn)象，杜絕掛床現(xiàn)象發(fā)生，2011年110月未發(fā)生冒名醫(yī)保住院。針對存在的問題，我院勢必以更高要求，更嚴管理加以克服改正，今天各位領導專家的考核也是指導和促進我們工作的好機會。五、職工、退休人員在門診治療部分重癥、慢性病主要病種武漢市醫(yī)保中心為方便職工、退休人員就醫(yī)，減輕其醫(yī)療負擔特規(guī)定了以下病種，在門診發(fā)生符合基本醫(yī)療保險規(guī)定的醫(yī)療費用，統(tǒng)籌基金對職工按80%的比例支付、對退休人員按85%的比例支付：⑴、慢性腎功能衰竭需做腎透析治療； ⑵、惡性腫瘤放化療；⑶、高血壓Ⅲ期（有心、腦、腎并發(fā)癥之一的）；⑷、糖尿病(合并感染或有心、腎、眼、神經(jīng)并發(fā)癥之一的)； ⑸、腎移植術后； ⑹、精神??； ⑺、慢性重癥肝炎； ⑻、慢性再生障礙性貧血 ⑼、肝炎肝硬變； ⑽、帕金森綜合癥； ⑾、紅斑狼瘡；以上病種需達到政策規(guī)定的具體標準才能辦理門診重癥。十六、手術中用藥及診療項目有何規(guī)定? 參保人員在手術中因病情需要使用的乙類藥品、自費藥品或目錄外的診療項目，手術室、麻醉科醫(yī)護人員必須在術前談話告知，在記錄中作記載，并經(jīng)病人或家屬簽字認可后方可使用?？剖易⒁獯呤昭航?。非常規(guī)病案的9個病種包括：（單純手術費1500元）；（血液系統(tǒng)腫瘤）；；；；、慢性腎功能衰竭；；、膽總管結石；。三十四、醫(yī)保中心審核結算罰扣有哪幾種情形？（一）無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供相應醫(yī)療服務；（二）不按醫(yī)療保險限定的劑量開藥、出院帶藥或不按醫(yī)囑或處方為參保人員提供檢查、治療及配藥，存在串換診療項目或藥品情形的；（三）不嚴格執(zhí)行診療常規(guī)和技術操作規(guī)程，非病情需要重復使用醫(yī)療儀器設備為參保人員檢查，或不根據(jù)病情進行治療、用藥、選擇醫(yī)用材料的；（四）將參保人員個人資料提供給他人使用或將非住院參保人員辦理虛假住院、掛名住院或在院期間掛床等；（五）采取分解住院、重復住院等違規(guī)手段騙取住院人次或費用、增加參保人員醫(yī)療費用負擔的；（六）對不符合入院標準入院所發(fā)生的費用，符合出院標準故意延長住院時間所發(fā)生的費用；月度審核過程中項目不明確、二次返院未經(jīng)審批的。在渭南市轄區(qū)內定點醫(yī)療機構住院起付線按以下標準執(zhí)行：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、社區(qū)醫(yī)療服務中心、一級醫(yī)院150元；二級醫(yī)院400元；三級醫(yī)院550元。第六條 門診醫(yī)療費用結算。（四）在統(tǒng)籌區(qū)內各用人單位工作的外國人和港、澳、臺地區(qū)人員不適用本辦法。統(tǒng)籌基金和個人帳戶分別核算，互不擠占。第十七條大額醫(yī)療費互助基金的建立和管理（一）大額醫(yī)療費互助基金的繳費對象及標準。確需轉往統(tǒng)籌區(qū)外住院治療的，由當?shù)蒯t(yī)療機構提出轉院意見，經(jīng)區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構批準，報重慶市醫(yī)療保險管理中心備案。（二）統(tǒng)籌基金的起付標準是：在一級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的5%；在二級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的8%；在三級醫(yī)院住院治療為上統(tǒng)籌區(qū)人均繳費基數(shù)的11%；1年內多次住院治療，起付標準在上述標準基礎上逐次降1個百分點。（四）暫緩支付的醫(yī)療費用，重慶市醫(yī)療保險管理中心要在30日內作出準予支付或者不予支付的最終決定，并通知相關單位和個人。第三十五條法律責任定點醫(yī)療機構、定點零售藥店、醫(yī)療保險管理機構工作人員和職工，違反本辦法規(guī)定，弄虛作假、濫用職權、徇私舞弊、玩忽職守，造成醫(yī)療保險基金流失的，除追回、賠償流失基金外，依法給予行政處分；情節(jié)嚴重，構成犯罪的，移送司法機關處理。第三十七條革命傷殘軍人統(tǒng)籌區(qū)內二等乙級以上革命傷殘軍人的醫(yī)療待遇不變，醫(yī)療費用按原資金渠道解決。第三十條醫(yī)療費用的結算方式重慶市醫(yī)療保險管理中心以總額預付結算、服務項目結算、服務單元結算、按病種結算等方式，與定點醫(yī)療機構結算醫(yī)療費用。（二）職工住院醫(yī)療費在起付標準以上、支付限額以下的，由統(tǒng)籌基金按下列比例支付：醫(yī)療費在起付標準以上至5000元以內（含5000元）的部分，45歲以下的在職職工按70%支付，45歲以上（含45歲）的在職職工按75%支付，退休人員按85%支付；其余部分自付。（三）職工在國內因公出差或探親期間患病需住院治