【文章內(nèi)容簡介】 實(shí)音、過清音及鼓音等。掌握正常肺下界及肺下界移動(dòng)度的測定。四、掌握肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音的特點(diǎn)及正常分布。［實(shí)習(xí)內(nèi)容］一、胸部的體表標(biāo)志、劃線及分區(qū)（一）骨骼標(biāo)志 (1)位置 位于胸骨上切跡下約5cm，由胸骨柄與胸骨體連接處向前突起形成。其兩側(cè)分別與左右第2肋軟骨相連。(2)標(biāo)志①計(jì)數(shù)肋骨與肋間隙的主要標(biāo)志；②標(biāo)志氣管分叉；③心房上緣；④上下縱膈交界；⑤第四胸椎的水平。(1)位置 為肩胛骨之下角。(2)標(biāo)志①當(dāng)兩上肢自然下垂時(shí)，可作為第7或第8肋骨水平標(biāo)志；②相當(dāng)于第8胸椎水平；③后胸部計(jì)數(shù)肋骨或肋間隙的標(biāo)志。當(dāng)頭俯屈時(shí)，最突出的一個(gè)椎骨棘突?？勺鳛橛?jì)數(shù)胸椎棘突的標(biāo)志。、肋骨、肋弓（肋弓是由第7～10肋軟骨構(gòu)成）。(二)胸部體表劃線通過胸骨正中的垂直線，其上端位于胸骨柄上緣的中點(diǎn),向下通過劍突中央的垂直線。（左、右）通過鎖骨的肩峰端與胸骨端兩者中點(diǎn)的垂直線。男性通過乳頭部。（左、右）通過腋窩前皺襞沿前側(cè)胸壁向下的垂直線。（左、右）通過腋窩后皺襞沿后側(cè)胸壁向下的垂直線。（左、右）自腋窩頂端于腋前線、腋后線之間向下的垂直線。（左、右）為雙臂下垂時(shí)通過肩胛下角與后正中線平行的垂直線。通過脊椎棘突，或沿脊柱正中下行的垂直線。(三)胸部的窩、區(qū)劃分（左、右）上肢內(nèi)側(cè)面與胸壁連接處的凹陷部。胸骨柄上方凹陷部。（左、右）為鎖骨上方的凹陷部。（左、右）為鎖骨下方的凹陷部。（左、右）背部肩胛岡以上的區(qū)域。（左、右）在背部兩肩胛下角連線與第12胸椎水平線之間的區(qū)域。（左、右）兩肩胛骨之間，在肩胛下角水平以上的區(qū)域。：由兩側(cè)肋下緣匯合于胸骨下端所構(gòu)成的夾角。一般成人為直角，矮胖體型者常為鈍角，瘦長體型者多為銳角。（左、右）背部第12肋骨與脊柱所構(gòu)成的角。第1～2肋骨之間為第1肋間隙，以下順推。二、胸廓與肺部檢查(一)視診正常胸壁無明顯靜脈可見。正常女性坐位時(shí)一般情況下雙側(cè)乳房對稱，乳房無發(fā)紅、水腫和皮膚回縮。雙側(cè)乳頭對稱，無隆起、內(nèi)陷及潰瘍。正常人胸廓兩側(cè)對稱，前后徑與左右徑比例為１:；小兒與老年人則前后徑僅略小于左右徑或兩者相等。正常人呼吸運(yùn)動(dòng)規(guī)則，兩側(cè)對稱。成人呼吸16～18次/min，男性及兒童多以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。(二)觸診正常人兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度相等，且均勻一致。觀察有無一側(cè)或雙側(cè)呼吸活動(dòng)度增強(qiáng)或減弱。檢查方法：(1)前胸廓擴(kuò)張度①將兩手掌對稱地平放于兩側(cè)胸廓下面的前側(cè)部；②左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突；③拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位；④囑受檢查者作深呼吸，比較兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)有無差別（圖224）。(2)后胸廓擴(kuò)張度①將兩手平置于受檢者背部，約于第10肋水平；②拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推；③囑受檢查者作深呼吸，比較兩側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)有無差別。用手指或手掌輕壓胸壁，檢查有無壓痛，疼痛的部位和程度。正常胸壁無壓痛。(1)檢查方法①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于兩側(cè)胸壁對稱部位；②囑被檢查者用同等的強(qiáng)度重復(fù)發(fā)“yi”長音；③由上到下，從內(nèi)到外，雙手交叉，左右對比，由前胸到后胸，判斷對稱部位的語音震顫是否相同。(2)檢查注意正常人語音震顫一般是對稱部位相等，但在生理情況下也有一些差異。男性較女性為強(qiáng)，瘦弱者較胖者為強(qiáng)，前胸上部因距聲帶較近，故語顫較下部為強(qiáng)；后背上部因骨骼肌較厚而語顫比下部為弱，右肺較左肺靠近氣管，且右支氣管較粗，短而直，故右胸上部語顫較左胸上部為強(qiáng)。將手掌或手掌尺側(cè)緣輕輕平貼于胸壁，囑被檢者作深呼吸。常于胸廓的下前側(cè)部觸診。正常人呼吸時(shí)無摩擦感。(三)叩診①一般取坐位或仰臥位，姿勢對稱，肌肉松弛，呼吸平靜而均勻。②檢查前胸時(shí)，胸部稍向前挺；③檢查腋部時(shí)，將該側(cè)手臂舉起置于頭上；④檢查背部時(shí)，兩肩應(yīng)下垂，身體稍向前彎，頭略低，必要時(shí)取兩手交叉抱肩或抱肘位。⑤側(cè)臥位時(shí)必須兩側(cè)臥位對比叩診，以除外由體位不同而引起的差異。直接叩診與間接叩診法。(1)直接叩診法用右手中間三指的掌面直接拍擊前胸部或背部，借拍擊的反響和指下的振動(dòng)感來判斷病變情況。當(dāng)肺部病變較廣泛，如大量胸積液、氣胸、胸膜粘連或增厚時(shí)，常用直接叩診來確定病變在哪一側(cè)或大致范圍。(2)間接叩診法①將左手中指第2指節(jié)緊貼于叩診部位作板指，其余手指稍微抬起，并離開胸壁皮膚，以免影響音響的傳導(dǎo)；②板指應(yīng)與肋骨平行，緊貼于肋間隙，但叩診肩胛間區(qū)時(shí)板指可與脊柱平行；③右手各指自然彎曲，以中指指端叩擊左手板指第2指骨前端。④叩擊方向應(yīng)與叩診部位的體表垂直；⑤叩診時(shí)應(yīng)以腕關(guān)節(jié)及指掌關(guān)節(jié)的活動(dòng)為主，避免肘關(guān)節(jié)及肩關(guān)節(jié)參與運(yùn)動(dòng)；⑥叩診動(dòng)作要靈活，短促而富有彈性；⑦每次叩擊后應(yīng)立即抬起右手中指，以免影響叩診的音響；⑧在一個(gè)部位只需連續(xù)叩擊2～3下，若不間斷地連續(xù)叩擊反而不利于對叩診音的辨別；⑨叩擊力量應(yīng)均勻一致，輕重適宜，使產(chǎn)生的音響一致，才能正確地判斷叩診音的變化。自肺尖開始，向下逐個(gè)肋間進(jìn)行叩診，從外向內(nèi)，每個(gè)肋間至少叩診2處，同時(shí)左右對稱部位對比。先叩前胸，再叩背部及兩側(cè)。臥位時(shí)應(yīng)先仰臥叩前胸，然后側(cè)臥叩診背部及側(cè)胸部。①叩診時(shí)環(huán)境應(yīng)安靜，受檢者體位舒適，并解開衣服充分暴露叩診部位；②檢查者的位置也應(yīng)舒適方便，否則會(huì)影響叩診效果；③根據(jù)胸壁組織的厚薄、病變范圍及深淺不同而叩診力量有所不同。(1)正常肺部叩診音正常肺部叩診為清音，音響的強(qiáng)弱和音調(diào)的高低與肺臟的含氣量、胸壁的厚薄及鄰近器官的影響有關(guān)。一般生理變異為：①肺上葉體積較小，含氣量較下葉為少，且上胸部肌肉較厚，故前胸上部較下部稍叩濁；②右肺上葉較左肺上葉小，且右側(cè)胸大肌較發(fā)達(dá)（以右手用力者），所以右肺上部較左肺上部相對叩濁；③左側(cè)第4肋間因靠近心臟，叩診音較右側(cè)相應(yīng)為濁；④背部肌肉較前胸厚，故叩診音稍濁；⑤右側(cè)腋下部因受肝臟影響，叩診音稍濁；⑥左腋前線下方因有胃泡，叩診可呈鼓音。鼓音區(qū)的大小受胃內(nèi)含氣量的影響。(2)肺上界（肺尖）叩診方法：①檢查者站在受檢者背后；②自斜方肌前緣中點(diǎn)開始叩診；③叩診音為清音，逐漸向外叩，當(dāng)變?yōu)闈嵋魰r(shí)用筆作記號；④然后再向內(nèi)側(cè)叩診，直至變?yōu)闈嵋魹橹?，用筆作記號。⑤兩側(cè)記號間距離表示肺尖的范圍正常約為4～6cm。(3)肺下界受檢查者平靜呼吸，于鎖骨中線、腋中線及肩胛下角線，分別為第10肋間隙。矮胖者肺下界可上升－肋間隙，瘦長者可下降一肋間隙；妊娠時(shí)肺下界可上升。左右肺下界大致相同。(4)肺前界正常右肺前界基本與胸骨右緣一致，左肺前界相當(dāng)于心臟絕對濁音區(qū)左緣。(5)肺下界移動(dòng)范圍叩診方法：①在平靜呼吸時(shí)，先叩出肺下界；②囑受檢查者深吸氣后屏住呼吸，重新在肩胛下角線或鎖骨中線、腋中線上叩出肺下界，這時(shí)肺下界下降，并用筆作標(biāo)記；③再深呼氣后屏住呼吸叩出肺下界，再作標(biāo)記；④兩個(gè)標(biāo)記間的距離即為肺下界移動(dòng)范圍。正常人肺下界移動(dòng)范圍為6～8厘米。(四)聽診 聽診時(shí)受檢查者宜取坐位或仰臥位。(1)一般由肺尖開始，自上而下，由前胸到兩側(cè)及背部，左右對稱部位進(jìn)行對比聽診。(2)聽診時(shí)，被檢查者微張口作平靜而均勻呼吸，必要時(shí)可作深呼吸或咳嗽幾聲后聽診，更易發(fā)現(xiàn)呼吸音或附加音的變化。(1)聽診應(yīng)在安靜的環(huán)境進(jìn)行，以免外界嘈雜聲音干擾。(2)春冬季節(jié)室內(nèi)宜暖和，以排除寒冷刺激肌束顫動(dòng)，出現(xiàn)附加音，影響聽診效果。(3)應(yīng)注意聽診器的耳件方向是否正確，管腔是否通暢，體件應(yīng)緊貼于胸壁，避免與皮膚摩擦而生產(chǎn)附加音。 包括呼吸音、啰音、胸膜摩擦音及語音共振等。(1)呼吸音 聽診呼吸音時(shí)應(yīng)注意其強(qiáng)度、高低、性質(zhì)及呼吸時(shí)相的長短等。正常肺部可聽到四種呼吸音：氣管呼吸音、支氣管呼吸音（管狀呼吸音）、肺泡呼吸音及支氣管肺泡呼吸音（混合呼吸音）。1)氣管呼吸音 特點(diǎn)：粗糙、響亮且高調(diào)，吸氣和呼氣幾乎相等。于胸外氣管上面可聽及。2)支氣管呼吸音 特點(diǎn)：響度強(qiáng)，音調(diào)高，吸氣時(shí)的聲音較呼氣時(shí)短。類似將舌抬高后呼氣時(shí)所發(fā)出的“ha”音。正常在喉部、胸骨上窩和背部第7頸椎及第2胸椎附近可聞及。3)肺泡呼吸音 特點(diǎn)：聲音柔和似有吹風(fēng)樣，類似上齒咬下唇吸氣時(shí)發(fā)出的“fufu”音，音調(diào)低。吸氣時(shí)音響較強(qiáng)，音調(diào)較高，時(shí)相較長；呼氣時(shí)音響較弱，音調(diào)較低，時(shí)相較短。在正常肺組織上都可聽到肺泡呼吸音。老年人肺泡呼吸音弱，胸壁厚者較胸壁薄者肺泡呼吸音為弱。4)支氣管肺泡呼吸音 特點(diǎn)：吸氣音性質(zhì)與正常肺泡呼吸音相似，但音調(diào)較高且較響亮。呼氣音的性質(zhì)與支氣管呼吸音相似，但音響較弱，音調(diào)較低；吸氣與呼氣的時(shí)相大致相等。正常在胸骨兩側(cè)第2肋間隙，肩胛間區(qū)第4胸椎水平及肺尖前后部可聽到此種呼吸音。(2)啰音及胸膜摩擦音 正常人聽不到啰音及胸膜摩擦音。(3)語音共振 當(dāng)被檢查者按平時(shí)談話的音調(diào)數(shù)“yi”時(shí)，在胸壁上可用聽診器聽到柔和而模糊的聲音，即語音共振。第五篇：體格檢查匯報(bào)一、全身體格檢查的基本要求內(nèi)容務(wù)求全面系統(tǒng)順序應(yīng)是從頭到腳分段進(jìn)行內(nèi)容、順序要熟練、規(guī)范、順暢個(gè)別順序可做適當(dāng)調(diào)整，如甲狀腺觸診，可在檢查背部時(shí)從受檢者背后予以補(bǔ)充檢查。腹部檢查可采取視、聽、叩、觸的順序進(jìn)行，但仍按視、觸、叩、聽的順序記錄。體格檢查應(yīng)注意原則的靈活性 如急診、重癥病人，可能需要簡單體檢后即著手搶救或治療，遺留的內(nèi)容待病情穩(wěn)定后補(bǔ)充。全身體格檢查應(yīng)注意的順序總的原則是：先整體后局部、從上到下、自前向后、自外向內(nèi)、先左后右的順序進(jìn)行，檢查手法一般是按視觸叩聽的順序，腹部按視聽叩觸進(jìn)行，具體檢查部位順序如下：①、臥位受檢者：一般情況和生命征→頭面頸部→前、側(cè)胸部（心、肺）→(受檢者取坐位)后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）→（臥位）腹部→上肢、下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）②、坐位受檢者：一般情況和生命征→上肢→頭面頸部→后背部（包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部）→(受檢者取臥位)前、側(cè)胸部（心、肺）→腹部→下肢→肛門直腸→外生殖器→神經(jīng)系統(tǒng)（最后為站立位）。保證分段而集中的體格檢查順利完成。受檢者僅有二、三次體位變動(dòng)。掌握檢查的進(jìn)度和時(shí)間。一般應(yīng)盡量在30～40min內(nèi)完成。二、全身體格檢查的基本項(xiàng)目（以臥位受檢者為例）一般檢查及生命體征（1）自我介紹（姓名，職務(wù)，并進(jìn)行簡短交談以融洽醫(yī)患關(guān)系）您好！我是您的主治醫(yī)生謝浩，為了對您的病情有一個(gè)全面的了解，需要對您進(jìn)行一次全身的體格檢查。請您配合一下，好嗎？（2）查體前洗手，必須當(dāng)受檢者的面洗手（3）準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、電筒、叩診錘、近視力表、別針、棉簽、卷尺、直尺（兩把）、記號筆（12樣?xùn)|西）（4）觀察發(fā)育、營養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài)。匯報(bào)：患者發(fā)育正常、營養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、自主體位異常情況：發(fā)育不良、超長，營養(yǎng)：中等、不良、惡病質(zhì)。（5）測量體溫（腋溫，10分鐘）匯報(bào)：體溫?cái)z氏36度6 手法：手不能觸及水印部位，將溫度標(biāo)記甩至35度以下，看手表開始計(jì)時(shí)，檢查者用雙手將受檢者上臂平放在身體兩側(cè)，肘關(guān)節(jié)放在床上，雙手放在劍突部位，等十分鐘到時(shí)（檢查頸部時(shí)）取出體溫計(jì)，匯報(bào)讀數(shù)。將體溫計(jì)甩至35度以下，將體溫計(jì)水銀頭放入長套筒內(nèi)，再蓋好藍(lán)色短帽（6）觸診橈動(dòng)脈至少30秒。（右手測受檢者右手，計(jì)數(shù)）匯報(bào)：脈搏每分鐘70次，脈搏有力，節(jié)律整齊，血管彈性正常。（7）用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈，檢查其對稱性（右手測左橈動(dòng)脈，左手測右橈動(dòng)脈（8）計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒（觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)計(jì)數(shù)）匯報(bào)：雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏一致有力，呼吸每分鐘（16～18）次 手法：檢查者已經(jīng)在測量體溫時(shí)將雙手放在劍突部位，檢查者用右手翻起自己的左袖口，看檢查者自己的手表，計(jì)數(shù)最少30秒，計(jì)數(shù)呼吸是在觸摸比較雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)，使受檢者不注意時(shí)計(jì)數(shù)。（9）測右上肢血壓匯報(bào)：血壓180毫米汞柱。注意：測2次，取2次平均值。放氣以2mmHg/s的速度進(jìn)行。測第二次時(shí)，水銀一定要放氣至0后方可進(jìn)行第二次測血壓。收縮壓取聲音消失時(shí)的值，聲音持續(xù)不消失時(shí)取聲音變調(diào)值。手法：暴露受檢者右上肢（注意范圍需要足夠），上肢伸直并輕度外展45度平放在床上。將血壓計(jì)、肘部放在與心臟同一水平（腋中線），同時(shí)觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)位置。打開水銀計(jì)，開水銀柱開關(guān)。將袖帶平整纏與受檢者右上臂，袖帶下緣在肘窩上2～3cm。袖帶的氣管正好位于肱動(dòng)脈之上。球囊至于床邊身體旁。用右手的1個(gè)指頭或2個(gè)指頭可以塞進(jìn)袖帶內(nèi)。判斷袖帶松緊程度。