【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 系統(tǒng)。肝內(nèi)分流和動(dòng)靜脈瘺則需要通過劍突和后胸骨節(jié)向前(xi224。nɡ qi225。n)擴(kuò)大切口。,第三十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。,手術(shù)(shǒush249。)技術(shù),一般通過血管放置ameroid壓縮器來治療單純肝外分流。由于血管緩慢閉塞，很少出現(xiàn)(chūxi224。n)門靜脈高壓，通常手術(shù)不用再檢查血管連接處的門壓。肝內(nèi)分流的動(dòng)物很少使用ameroid，一般需要對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎。 可用頸靜脈制造門腔靜脈的靜脈移植物，手術(shù)最初，將ameroid壓縮器放置在靜脈移植物上，完全結(jié)扎肝內(nèi)分流。盡管短期效果很好，但會(huì)引起多發(fā)性肝外PSS的高發(fā)生率。,第三十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。,結(jié)扎后腔靜脈對(duì)多發(fā)性肝分流患病動(dòng)物有益，但藥物治療（限制蛋白的飲食、利尿劑）可使患病動(dòng)物的存活時(shí)間、生活質(zhì)量得到提高，這與手術(shù)效果相似。結(jié)扎后腔靜脈的目的是提高腹部的系統(tǒng)性靜脈壓或稍稍高于門靜脈系統(tǒng)的靜脈壓。對(duì)這些患病動(dòng)物進(jìn)行剖腹產(chǎn)探查時(shí)，多發(fā)性肝外PSS通常明顯，容易發(fā)現(xiàn)。注意有無(wú)腸系膜靜脈擴(kuò)張（超過正常的門靜脈大小）、門靜脈系統(tǒng)和全身性靜脈循環(huán)之間異常連接的出現(xiàn)。多發(fā)性PSS最常見的部位是左腎，但也可注意到腸系膜循環(huán)和后腔靜脈之間或其支流的異常靜脈連接遍及腹部（圖2213）。因?yàn)殓牋铐g帶、大網(wǎng)膜或兩者都存在有大的、擴(kuò)張的血管(xu232。guǎn)，所以切開可疑的多發(fā)性PSS動(dòng)物的腹壁時(shí)，應(yīng)該進(jìn)行相應(yīng)的護(hù)理。這些位于腹部入口處的血管(xu232。guǎn)受創(chuàng)會(huì)引起大出血。鐮狀韌帶的切開需要結(jié)扎或燒灼多個(gè)血管(xu232。guǎn)。由于多數(shù)多發(fā)性肝外PSS的患病動(dòng)物都有腹水出現(xiàn)，因此應(yīng)在打開腹腔之前抽空腹水。,第三十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。,采用切除病變的肝葉或極少數(shù)病例直接結(jié)扎瘺管的方法來治療動(dòng)靜脈瘺。應(yīng)該測(cè)量肝內(nèi)分流閉塞處或腔靜脈結(jié)扎連接處的門靜脈壓。犬的正常門靜脈壓是813cmH2O，超過系統(tǒng)性靜脈壓78cmH2O。 單純PSS患病動(dòng)物靜止的門靜脈壓接近系統(tǒng)性靜脈壓。門靜脈壓過高可引起內(nèi)臟充血、門靜脈高壓(gāoyā)或死亡。,第三十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。,2213患有多發(fā)性分流的犬的經(jīng)靜脈逆行(n236。x237。ng)的門靜脈造影,第四十頁(yè)，共九十一頁(yè)。,表228,第四十一頁(yè)，共九十一頁(yè)。,ameroid壓縮器在肝外血管分流治療中的應(yīng)用。 沿腹中線做手術(shù)切口。將十二指腸拉到左腹腔位置，辨認(rèn)門靜脈。找到后腔靜脈、腎靜脈、膈腹靜脈和門靜脈（后腔靜脈的腹側(cè)，十二指腸系膜背面）。注意匯入后腔靜脈的靜脈，這些靜脈靠近膈腹靜脈。如果已辨認(rèn)出血管分流所處的位置，打開網(wǎng)膜囊，向前牽引胃，向右腹?fàn)恳改c，向后部牽引胰臟左側(cè)。觀察異常的門靜脈分支、胃左靜脈或脾靜脈，辨別經(jīng)過網(wǎng)膜孔互通后腔靜脈的分流位置。一旦找到分流，選擇合適大小的ameroid壓縮器。一般來說，患有肝外分流的大多數(shù)小型犬使用3.55mm的ameroid壓縮器。再出現(xiàn)分流血管周圍組織進(jìn)行分離以便放置(f224。ngzh236。)壓縮器，但注意不要分離過多。,第四十二頁(yè)，共九十一頁(yè)。,14,分離過多，血管周圍的組織會(huì)造成ameroid壓縮器在血管上的移動(dòng)，因此需要對(duì)已經(jīng)出現(xiàn)(chūxi224。n)扭轉(zhuǎn)的血管進(jìn)行預(yù)處理。 將血管放置在ameroid壓縮器開口處，將其位于壓縮器的內(nèi)部循環(huán)空間。如果需要，將幾個(gè)小的（20）的符合性縫線環(huán)繞在血管上，用這些縫線拉平血管，以便將血管放入ameroid壓縮器開口處。一旦血管定位在ameroid壓縮氣內(nèi)，將鑰匙插入儀器狹縫。檢查腸道是否有充血，然后常規(guī)縫合腹部切口。 注意：ameroid壓縮器應(yīng)該安裝在血管上，不可損傷血管腔。不能使用過大的ameroid壓縮器，以免儀器本身的重量會(huì)引起血管扭結(jié)及血流過早梗阻。,第四十三頁(yè)，共九十一頁(yè)。,單純肝外血管分流(fēn li)的結(jié)扎,如果不能放置ameroid壓縮器，則需對(duì)血管進(jìn)行結(jié)扎或減弱其血流量（不完全結(jié)扎）。但必須十分小心(xiǎo xīn)，避免引起門靜脈高壓。 辨別發(fā)生異常的血管，將其分離，然后繞血管穿過20縫合線（圖2214）。如果不能使用空腸門靜脈造影術(shù)，則從腹腔中取出部分空腸，然后將2022gauge的導(dǎo)管針（Angiocath.Abbocath）插入空腸靜脈，注意不要損傷相應(yīng)的空腸動(dòng)脈。測(cè)量此處的門靜脈壓。暫時(shí)結(jié)扎分流血管，并在操作期間觀察門靜脈壓。,第四十四頁(yè)，共九十一頁(yè)。,2214為了分辨門靜脈，將十二指腸牽引到腹左側(cè)。注意(zh249。 y236。)所有經(jīng)后腔靜脈近端到達(dá)膈腹靜脈的血管（止血鉗處）。,第四十五頁(yè)，共九十一頁(yè)。,分流血管的結(jié)扎會(huì)引起門靜脈血壓快速升高，這有助于證實(shí)血管異常的存在。 分流血管結(jié)扎前和結(jié)扎過程中，應(yīng)仔細(xì)檢查門靜脈壓。如果不能確定是否應(yīng)該完全結(jié)扎時(shí)，可先使分流血管的血流量變?。ú煌耆Y(jié)扎）。如果未確定閉塞的血管是否出現(xiàn)分流，可施行空腸門靜脈造影術(shù)。 一旦確定分流的發(fā)生(fāshēng)位置，一邊檢測(cè)門靜脈分流情況，一邊慢慢勒緊結(jié)扎線。如果可能，完全閉塞分流血管，但結(jié)扎后門脈壓不能超過基線壓10cmH2O或2023cmH2O（1518mmHg）如果超過，則只能對(duì)血管進(jìn)行不完全結(jié)扎。觀察腸道510min，看是否有內(nèi)臟充血。如果內(nèi)臟充血過多，則松開縫合線。檢查腎臟和膀胱是否有結(jié)石。如果有結(jié)石存在并且患病動(dòng)物處于穩(wěn)定狀態(tài)，則在分流結(jié)扎手術(shù)期間除去結(jié)石。如果手術(shù)時(shí)間過長(zhǎng)或腎臟存在結(jié)石，最好行第二次手術(shù)，除去結(jié)石。閉合腹部前對(duì)肝臟采樣進(jìn)行活檢。,第四十六頁(yè)，共九十一頁(yè)。,圖2215為了將導(dǎo)管插入空腸靜脈，環(huán)繞選擇的血管預(yù)置12道縫合線。將2022gauge導(dǎo)管針插入血管并且(b236。ngqiě)用預(yù)縫線將導(dǎo)管固定在血管上。,第四十七頁(yè)，共九十一頁(yè)。,空腸(kōngch225。ng)門靜脈造影術(shù),陽(yáng)性造影檢查可確定發(fā)生分流的血管是肝外的還是肝內(nèi)的。如果PSS范圍后端在T13前，分流可能是肝內(nèi)的。如果分流范圍的前端是T13后，則分流可能是肝外的。 從腹部取出空腸。分辨鄰近腸系膜緣的空腸靜脈，環(huán)繞血管做一或兩道預(yù)置線。將2022gaugue導(dǎo)管針插入血管內(nèi)（圖2215），將預(yù)置線導(dǎo)管固定在血管上。將用肝素進(jìn)行過抗凝處理的伸展裝置和三通(sān tōnɡ)管連接在導(dǎo)管上。將水溶性造影劑（如Renovist）（2ml/kg體重）推注入導(dǎo)管，當(dāng)推注最后1ml造影劑時(shí)進(jìn)行拍攝。如果必要的話，拍攝外側(cè)和腹背側(cè)兩張x光片，這有助于完全確定分流的部位（圖2216）。導(dǎo)管也用于測(cè)量血壓。 對(duì)于多發(fā)性肝血管的分流，用x線片檢查來證實(shí)分流是沒有必要的。除了在開始注射造影劑和注滿分流血管后應(yīng)該推遲34s照射外，這些患病動(dòng)物的肝內(nèi)腸系膜x線片技術(shù)與單純PSS相同。,第四十八頁(yè)，共九十一頁(yè)。,經(jīng)靜脈(j236。ngm224。i)逆行的門靜脈(j236。ngm224。i)造影術(shù),經(jīng)靜脈逆行的門靜脈造影術(shù)是一種辨別和表現(xiàn)血管分流特征的方法。不需要進(jìn)行剖腹探查即可進(jìn)行判斷。用核閃爍照相術(shù)和超聲檢查法發(fā)現(xiàn)問題或當(dāng)術(shù)前強(qiáng)烈疑似的動(dòng)物不能能用手術(shù)探查的方法發(fā)現(xiàn)血管分流存在時(shí)，該技術(shù)尤其適用。 患病動(dòng)物側(cè)臥保定，右頸靜脈溝部位的皮膚做好無(wú)菌準(zhǔn)備。對(duì)體重在10kg以下的患病動(dòng)物，使用經(jīng)皮穿刺技術(shù)將導(dǎo)管插入(chā r249。)頸靜脈。如果患病動(dòng)物體重超過10kg，則需切開頸靜脈以利于將大導(dǎo)管插入(chā r249。)靜脈。 大型犬需要使用大的導(dǎo)管，來完全閉塞后腔靜脈。,第四十九頁(yè)，共九十一頁(yè)。,注意：體重小于10kg的犬，使用7.5號(hào)法式雙腔氣囊式導(dǎo)管。體重大于10kg的犬，使用大小可變的氣囊式擴(kuò)張導(dǎo)管，便于閉塞后腔靜脈。 在導(dǎo)管插入插管器或靜