【文章內(nèi)容簡介】 迷狀態(tài)，或稍有好轉(zhuǎn)后又陷入昏迷，應(yīng)密切注意病情變化，及早發(fā)現(xiàn)和處理。,三、高滲昏迷(hūnm237。)——糾正酸中毒,第六十頁，共一百五十五頁。,1.除去誘因：感染常是患者后期（約2/3）死亡的主要原因(yu225。nyīn)，必須從治療開始就給予大劑量、有效的聯(lián)合抗生素治療，按難治性感染處理。 2.吸氧：如PaO280mmHg，給予吸氧。 3.放置胃管：HNDC時，病人多處于昏迷或半昏迷，應(yīng)及時放置胃管抽吸胃液。通過胃管，可給病人補溫開水或溫生理鹽水，還可通過胃管補鉀。 4.導(dǎo)尿：首先應(yīng)盡量鼓勵患者主動排尿，如4h不排尿，應(yīng)放置導(dǎo)尿管。 5.守護治療及病情監(jiān)測：應(yīng)嚴密監(jiān)測，以指導(dǎo)治療。 6.維持重要臟器功能。,三、高滲昏迷(hūnm237。)——其他治療措施,第六十一頁，共一百五十五頁。,1.加強糖尿病知識的教育和健康檢查，早期發(fā)現(xiàn)早期治療，50歲以上的老年人應(yīng)定期檢測血糖。確診有糖尿病的病人，應(yīng)正規(guī)服藥，控制飲食，加強運動，嚴格控制血糖水平。 2.控制各種誘發(fā)因素，積極治療各種感染，對血透、腹透、應(yīng)用甘露醇脫水等治療時，應(yīng)注意是否(sh236。 fǒu)有脫水現(xiàn)象，及時監(jiān)測血糖、尿糖。 3.注意誘發(fā)藥物應(yīng)用，如利尿劑、糖皮質(zhì)激素等。 4.經(jīng)常維持水電解質(zhì)平衡。 5.保持心腎功能。,三、高滲昏迷(hūnm237。)——預(yù)防,第六十二頁，共一百五十五頁。,患者郝，女，80歲，主因“納差45天，意識障礙1天”于201571117：00來診。 患者45天前開始出現(xiàn)納差，伴惡心，無嘔吐、腹痛、腹瀉，無發(fā)熱，尿量減少，未予重視。今晨家屬發(fā)現(xiàn)其神志欠清，呼之不應(yīng)，以為入睡，未在意。下午時仍意識障礙，呼叫120護送來診。120測即刻(j237。k232。)血糖：Hi。 既往史：腦梗，長期臥床，平素飲食有嗆咳。有糖尿病史，口服藥物治療，未規(guī)律監(jiān)測血糖。否認高血壓、心臟病。,病例(b236。ngl236。)1,第六十三頁，共一百五十五頁。,查體：T 36.7℃，Bp 102/65mmHg，HR 110次/分，昏睡，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3mm，對光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音粗，可聞及濕啰音，心率110次/分，律尚齊，腹軟，查體欠合作(h233。zu242。)，雙下肢不腫。全身多處褥瘡形成。 血氣分析：pH 7.396，PCO2 36.5mmHg，PO2 57mmHg，BE 2mmol/L，HCO3 22.4mmol/L，SO2 89%，Na+ 160mmol/L，K+ 4.1mmol/L，Ca2+ 1.26mmol/L，Lac 5.03。,病例(b236。ngl236。)1,第六十四頁，共一百五十五頁。,即刻血糖：Hi 初步診斷：意識障礙原因待查 2型糖尿病 糖尿病酮癥？ 乳酸酸中毒？ 高滲性昏迷？肺部感染？腦梗后遺癥期 褥瘡(r249。chuāng)形成 予完善心電圖、靜脈血檢查及尿常規(guī)等檢查。,病例(b236。ngl236。)1,第六十五頁，共一百五十五頁。,血常規(guī)：WBC 12.510∧9/L，N% 79.9%。 血生化(shēnɡ hu224。)：TP 57.7g/L，ALB 34.6g/L，BUN 28.2mmol/L，Cr 139μmol/L，GLU 38.9mmol/L，K 4.3mmol/L，Na 161mmol/L，Cl 121mmol/L。AST 43U/L，CKMB 17U/L，CK 792U/L，LDH 848U/L，MYO 1145.3μg/L，aTnI 0.06μg/L。NTproBNP 281ng/L。 凝血功能基本正常。Dh 5307.12μg/L。 尿常規(guī)：白細胞 +，酮體，GLU +2，鏡檢白細胞36/HP，鏡檢紅細胞0/HP。,病例(b236。ngl236。)1,第六十六頁，共一百五十五頁。,有效(yǒuxi224。o)血漿滲透壓（mOsm/L）=2（Na++K+)+血糖（均以mmol/L計算） 有效血漿滲透壓=2（161+4.3）+38.9=369.5mOsm/L＞350mOsm/L。,病例(b236。ngl236。)1,第六十七頁，共一百五十五頁。,結(jié)合病史及化驗檢查資料，考慮：2型糖尿病 高滲性非酮癥性昏迷 肺部感染 腦梗后遺癥期 褥瘡形成(x237。ngch233。ng) 給予降糖、補液、抗感染對癥支持治療，于當(dāng)晚收住內(nèi)分泌科進一步治療。,病例(b236。ngl236。)1,第六十八頁，共一百五十五頁。,患者周，男，88歲，主因“納差、嘔吐45天，尿痛2天，寒戰(zhàn)、氣緊半天”于201571322：20來診。 患者近45天無誘因開始出現(xiàn)納差，伴惡心(ě xīn)、嘔吐，無腹痛、腹瀉、發(fā)熱，于當(dāng)?shù)剌敔I養(yǎng)液。2天前開始出現(xiàn)尿痛，在社區(qū)診所予口服環(huán)丙沙星治療。今日下午家屬發(fā)現(xiàn)其有寒戰(zhàn)，伴氣緊、咳嗽、咳痰，未測體溫，遂由長治急轉(zhuǎn)入我院。自發(fā)病以來，精神差，尿量少，未大便。,病例(b236。ngl236。)2,第六十九頁，共一百五十五頁。,既往(j236。 wǎnɡ)史：腦梗，腦萎縮，老年癡呆，平素飲食偶有嗆咳。有糖尿病，近日因納差，未使用降糖藥物。否認高血壓、心臟病。 查體：T 38.7℃，Bp 89/55mmHg，HR 116次/分，神志朦朧，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.5mm，對光反應(yīng)存在，雙肺呼吸音粗，雙肺底可聞及濕啰音，心率116次/分，律尚齊，腹軟，全腹無明顯壓痛，雙下肢不腫。,病例(b236。ngl236。)2,第七十頁，共一百五十五頁。,血氣分析：pH 7.299，PCO2 20.9mmHg，PO2 58mmHg，BE 16mmol/L，HCO3 10.2mmol/L，SO2 88%，Na+ 162mmol/L，K+ 4.3mmol/L，Ca2+ 1.20mmol/L，Lac 8.55。 即刻血糖：Hi 初步診斷：發(fā)熱原因待查 氣緊原因待查 肺部感染(gǎnrǎn)？ 1型呼衰 2型糖尿病 DKA？ 高滲性昏迷？ 乳酸酸中毒？ 腦梗 腦萎縮 老年癡呆,病例(b236。ngl236。)2,第七十一頁，共一百五十五頁。,血常規(guī)：WBC 15.910∧9/L，N% 82.8%。 血生化：BUN 26.5mmol/L，Cr 264μmol/L，HCO3 10mmol/L，GLU 38.0mmol/L，K 4.5mmol/l，Na 165mmol/l，Cl 124mmol/l，AST 68U/L，CKMB 14U/L，CK 815U/L，LDH 740U/L。MYO 4033.0μg/L，aTnI 0.37 μg/L。NTproBNP 1008ng/L。 凝血功能(gōngn233。ng)輕度異常。Dh 3754.73 μg/L 。 PCT 0.74 μg/L。,病例(b236。ngl236。)2,第七十二頁，共一百五十五頁。,有效血漿滲透壓（mOsm/L）=2（Na++K+)+血糖(xu232。t225。ng)（均以mmol/L計算） 有效血漿滲透壓=2（165+4.5）+38.0=377mOsm/L＞350mOsm/L。,病例(b236。ngl236。)2,第七十三頁，共一百五十五頁。,結(jié)合病史及化驗檢查資料(zīli224。o)，考慮：發(fā)熱原因待查 氣緊原因待查 肺部感染 1型呼衰 2型糖尿病 高滲性非酮癥性昏迷 乳酸酸中毒 腦梗 腦萎縮 老年癡呆 給予降糖、糾酸、抗感染、補液對癥支持治療。 次日3：21復(fù)查血氣分析：pH 7.392，PCO2 23.8mmHg，PO2 63mmHg，BE 10mmol/L，HCO3 14.5mmol/L，SO2 92%，Na+ 171mmol/L，K+ 3.6mmol/L，Ca2+ 1.19mmol/L。,病例(b236。ngl236。)2,第七十四頁，共一百五十五頁。,經(jīng)抗感染、補液對癥治療(zh236。li225。o)后，患者于4：00爭取尿標本，化驗檢查示： 白細胞，酮體，GLU+2，鏡檢白細胞02/HP，鏡檢紅細胞03/HP。,病例(b236。ngl236。)2,第七十五頁，共一百五十五頁。,淹溺又稱溺水，是指人體浸沒于水或其他液體后，反射性引起喉痙攣和（或）呼吸障礙，發(fā)生窒息性缺氧的臨床死亡狀態(tài)。 突然浸沒至少低于體溫5℃的水后出現(xiàn)心臟停搏或猝死為淹沒綜合征。 淹沒后綜合征指淹沒一段時間恢復(fù)后因肺泡毛細血管內(nèi)皮損傷(sǔnshāng)和滲漏引起肺部炎癥反應(yīng)、肺泡表面活性物質(zhì)減少或滅活出現(xiàn)的呼吸窘迫，是ARDS的一種類型。,四、淹溺（溺水(n236。 shuǐ)）——定義,第七十六頁，共一百五十五頁。,從水中救出后暫時性窒息，尚有大動脈搏動者稱為近乎淹溺。 近乎淹溺后數(shù)分鐘到數(shù)日死亡為繼發(fā)淹溺，常因淹溺并發(fā)癥所致。 淹溺最重要的有害后果是缺氧。 若跌入糞坑、污水池和化學(xué)物儲槽時，還可引起皮膚和黏膜損傷以及全身中毒(zh242。ng d)。 根據(jù)淹溺的介質(zhì)不同可分為淡水淹溺和海水淹溺。,四、淹溺(yān n236。),第七十七頁，共一百五十五頁。,1.淡水淹溺 約90%淹溺者發(fā)生(fāshēng)于淡水，其中50%在游泳池。淡水（江河、湖泊或池塘）較血漿或其他體液滲透壓低。浸沒后，通過呼吸道或胃腸道進入體內(nèi)的淡水迅速吸收到血液循環(huán)，使血容量增加。嚴重病例引起溶血，出現(xiàn)高鉀血癥和血紅蛋白尿。淡水吸入最重要的臨床意義是肺損傷，肺泡表面活性物質(zhì)滅活，肺順應(yīng)性下降、肺泡塌陷萎縮、呼吸膜破壞、肺泡容積急劇減少、發(fā)生通氣/血流比例失調(diào)。即使迅速復(fù)蘇，仍不能終止急性肺損傷過程，出現(xiàn)廣泛肺水腫或微小肺不張。此外，肺泡內(nèi)液體也妨礙正常氣體交換，氧合作用發(fā)生障礙。,四、淹溺(yān n236。)——分型,第七十八頁，共一百五十五頁。,2.海水淹溺 海水含鈉量約是血漿的3倍以上。因此，吸入的海水較淡水在肺泡內(nèi)停留時間長，并能使血液中水進入肺泡腔，產(chǎn)生肺水腫、肺內(nèi)分流，減少氣體交換，發(fā)生(fāshēng)低氧血癥。此外，海水引起肺泡上皮及肺毛細血管內(nèi)皮細胞損傷，通透性增加，促使肺水腫發(fā)生(fāshēng)。盡管淡水和海水滲透梯度不同，但是溺水吸入兩者后，產(chǎn)生肺損傷程度相似，都可引起肺順應(yīng)性降低、肺水腫、肺內(nèi)分流、低氧血癥和混合性酸中毒。,四、淹溺(yān n236。)——分型,第七十九頁，共一百五十五頁。,淹溺者出現(xiàn)神志喪失、呼吸停止或大動脈搏動消失，處于臨床死亡狀態(tài)。近乎淹溺患者臨床表現(xiàn)個體差異較大，與溺水持續(xù)時間長短、吸水量多少、吸入介質(zhì)性質(zhì)和器官損傷嚴重程度(ch233。ngd249。)有關(guān)。,四、淹溺(yān n236。)——臨床表現(xiàn),第八十頁，共一百五十五頁。,（一）癥狀 近乎淹溺者可有頭痛或視覺障礙、劇烈咳嗽、胸痛、呼吸困難和咯粉紅色泡沫樣痰。溺入海水者，口渴感明顯，最初數(shù)小時可有寒戰(zhàn)和發(fā)熱。 （二）體征 淹溺者口腔和鼻腔內(nèi)充滿泡沫或泥污、皮膚發(fā)紺、顏面腫脹、球結(jié)膜充血(chōngxu232。)和肌張力增加；精神和神志狀態(tài)改變包括煩躁不安、抽搐、昏睡和昏迷；呼吸表淺、急促或停止，肺部可聞及干、濕啰音；心律失常、心音微弱或心搏停止；腹部膨隆，四肢厥冷。 診斷淹溺時，要注意淹溺時間長短、有無頭部及顱內(nèi)損傷。跳水或潛水淹溺者可伴有頭或頸椎損傷。,四、淹溺(yān n236。)——臨床表現(xiàn),第八十一頁，共一百五十五頁。,（一）血和尿液檢查 外周血白細胞輕度增高。淡水淹溺者，血鉀升高，血和尿液可出現(xiàn)游離(y243。ul237。)血紅蛋白。海水淹溺者可有高鈉血癥或高氯血癥。嚴重者，出現(xiàn)DIC實驗室表現(xiàn)。 （二）心電圖檢查 心電圖顯示竇性心動過速、非特異性ST段和T波改變、室性心律失?；蛲耆孕呐K傳導(dǎo)阻滯。 （三）血氣分析 約75%的患者有嚴重混合性酸中毒，所有患者都有不同程度低氧血癥。,四、淹溺——實驗室和其他(q237。tā)檢查,第八十二頁，共一百五十五頁。,（四）X線檢查(jiǎnch225。) 淹溺后數(shù)小時可出現(xiàn)肺浸潤和肺水腫，胸片顯示斑片狀浸潤。較早進行胸部X線檢查可能會低估肺損傷嚴重性。住院12~24小時吸收好轉(zhuǎn)或進展惡化。疑有頸椎損傷時，應(yīng)進行頸椎X線檢查。早期腦部CT檢查無明顯益處。腦磁共振能預(yù)測患者神經(jīng)系統(tǒng)預(yù)后，淹溺3~4天后檢查對判斷預(yù)后價值較為理想。,四、淹溺——實驗室和其他(q237。tā)檢查,第八十三頁，共一百五十五頁。,（一）院前急救 1.現(xiàn)場急救 盡快將溺水者從水中救出；采取頭低俯臥位行體位引流；迅速清除口鼻腔中污水、污物、分泌物及其他異物；拍打背部促使氣道液體排出，保持氣道通暢(tōngch224。ng)。疑有氣道異物阻塞的患者，或予Heimlich手法排出異物。 2.心肺復(fù)蘇 心搏呼吸停止者，立即現(xiàn)場施行CPR，氣管內(nèi)插管和吸氧。水上救生員救出的淹溺者中僅有5%需行CPR。經(jīng)旁觀者救出的淹溺者中約30%需行CPR。只有經(jīng)過專門訓(xùn)練的救援者才能在水中進行CPR。復(fù)蘇期間注意誤吸。患者轉(zhuǎn)送過程中，不應(yīng)停止心肺復(fù)蘇。,四、淹溺(yān n236。)——治療,第八十四頁，共一百五十五頁。,（二）院內(nèi)處理 1.供氧 吸入高濃度氧或高壓氧治療，根據(jù)病情采用機械通氣。對溺水者應(yīng)監(jiān)測動脈血氣。清醒患者可使用面或鼻罩持續(xù)氣道正壓吸氧。嚴重或進行性呼吸窘迫、缺乏氣道反射保護、合并(h233。b236。ng)頭胸部損傷的患者應(yīng)行氣管內(nèi)插管。PaO2低于50mmHg，行氣管內(nèi)插管和機械通氣。經(jīng)高流量吸氧后血氧飽和度低于90%或PaO2低于60mmHg者須行氣道正壓通氣。 2.復(fù)溫 體溫過低者，可采用體外或體內(nèi)復(fù)溫措施，使中心體溫至少達到30~35℃。,四、淹溺(yān n236。)——治療,第八十五頁，共一百五十五頁。,3.腦復(fù)蘇 有顱內(nèi)壓升高或昏迷者，應(yīng)用呼吸機增加通氣，使PaCO2保持在25~30mmHg，同時，靜脈輸注甘露醇降低顱內(nèi)壓，緩解腦水腫?？山?jīng)驗性應(yīng)用納洛酮治療(zh236。li225。o)。