【文章內容簡介】 (PACE)、老年人居家養(yǎng)老(HCBS)、照護管理組織(CMO)、養(yǎng)老一站式服務計劃(ASAP)等。美國養(yǎng)老照護模式的主要特點是在政府政策的有序指導和和有效監(jiān)管下，把長期照護作為一個產業(yè)來發(fā)展。（program o f all inclusive care for the elderly,PACE）： 服務對象是社區(qū)55歲以上，居住在PACE項目的地點提供服務的范圍內，經評估后需要養(yǎng)護照顧的低收入老人。服務內容則是：提供飯食、提供個人照料服務和醫(yī)療服務。費用包括：廚房膳食費、藥費、必要時入住養(yǎng)護院的費用。①起源及發(fā)展PACE的萌芽源于居住在舊金山中國城的華裔，他們由于受傳統(tǒng)觀念的影響而不愿入住護理院，于是有了建立日間醫(yī)療護理中心的想法。1973年，仿效英國日間醫(yī)院的模式，美國老年管理機構、加利福尼亞州政府、健康服務部共同籌資建立了On Lock社區(qū)成人日間護理中心，即PACE的雛形。此后，0n Lock依次增加了家庭支持服務、基礎醫(yī)療服務，并不斷完善其服務內容、運營模式，進而為患者提供長期的急性病、慢性病醫(yī)療服務。隨著不斷發(fā)展與完善，0n Lock模式受到了社會的認可，并接受醫(yī)療保險和醫(yī)療救助共同試驗性出資，試驗發(fā)現PACE較傳統(tǒng)的付費模式節(jié)省15％的費用。1986年PACE正式建立，政府通過立法在全國建立起多個PACE示范項目，并規(guī)定醫(yī)療保險和醫(yī)療救助為其買單。直到1997年《平衡預算法案》，PACE被確立為醫(yī)療保險支付范圍內的永久性服務項目。② 目標及服務對象PACE是旨在為達到人住護理院標準的社區(qū)老年人提供全面的疾病康復、急性病和慢性病治療、社會支持服務的非營利性機構。其服務對象需具備以下條件：(1)年齡在55歲及以上；(2)居住地點在PACE的服務區(qū)內；(3)經由醫(yī)療救助機構鑒定為符合所在州人住護理院標準；(4)自愿參加，加入PACE后只能接受該中心內工作人員及醫(yī)療機構的服務。③資金籌集與分配PACE的資金主要來源于醫(yī)療保險和醫(yī)療救助。由于醫(yī)療保險和醫(yī)療救助的付費標準不同，對于滿足醫(yī)療保險而不滿足醫(yī)療救助的社區(qū)老年人實行差額補齊的方式。醫(yī)療保險和醫(yī)療救助會根據老年患者的疾病分類、病情分級情況測算出每月所需費用，并以按月支付的方式將資金劃撥給PACE中心，由PACE中心匯總資金、統(tǒng)一支配?；颊咴诩尤朐擁椖亢?，不需要支付任何其他的醫(yī)療費用，統(tǒng)一由PACE中心管理。也正因為這樣，PACE力求通過為每一位患者提供優(yōu)質的醫(yī)療服務及生活照料使其達到一個最佳狀態(tài)以實現資源的充分利用，而不是通過減少服務項目、降低服務標準來節(jié)省醫(yī)療資源。④提供服務的主體PACE服務提供主體主要是PACE中心的醫(yī)務人員組成的工作團隊。該團隊人員主要包括全科醫(yī)生、護士、藥劑師、理療師、營養(yǎng)師、日常護理人員、社會工作者以及負責轉運的工作人員。這是一個多學科、較為全面的工作團隊，它不僅為患者提供基本的醫(yī)療、護理服務，而且會對患者的健康狀況進行定期評估并開展討論，以制定最適合患者的醫(yī)療方案。此外，與PACE簽訂協(xié)議的醫(yī)務工作人員同樣是提供服務的主體，這也是PACE走市場化道路的一種體現，促進了服務主體的多元化。⑤主要服務項目PACE的主要服務項目包括：基本醫(yī)療護理服務、康復服務、營養(yǎng)咨詢服務、心理咨詢服務、娛樂治療服務以及社會支持服務等。除此之外，PACE中心還會為患者提供一些特色服務，如定期為患者進行健康評估、營養(yǎng)評估、居住環(huán)境安全評估以及用藥管理，從而及時調整患者的醫(yī)療護理方案。提高生活質量、進行臨終關懷是PACE的另一個特色服務。有研究數據表明，PACE中心的患者平均年齡為80歲，人均患有7．9種疾病且有3種日常生活活動能力受限，平均生存期為2．5年。因此在患者生命的最后階段，PACE中心更關注其生活質量、盡力滿足其健康愿望，使其能夠在愉悅的狀態(tài)之下度過。（congregate housing services program,CHSP）是依靠聯邦政府政策形成的項目。服務對象是在政府資助型房屋中的低收入、衰弱的或殘疾的老人。（HCBS）。一種老年人長期照護制度，讓老年人在家中就可以享受到便捷的生活和醫(yī)療照護。（ASAP）。但目前主要實行的是老年人群連續(xù)性醫(yī)療服務保障體系及老年護理服務認證準入制度相結合的衛(wèi)生服務模式。固定的家庭全科醫(yī)生，負責其各種基本醫(yī)療服務，同時家庭全科醫(yī)生都有固定的合作醫(yī)院。其次是分級診療，社區(qū)診所提供提供基本醫(yī)療服務，養(yǎng)老機構附屬的護理院按照完善的認證準入制度招用護理人員給老年人提供高質量的護理，如：對于健康情況尚好的，又有自理能力的老年人，每周護理人員都會對其進行3天的照料，上午8時上班，下午6時下班，每天8至12小時。美國從20世紀40年代開始進入人口老齡化社會。2012年，65歲及以上共有4248萬，%，其中男性1842萬。女性2405萬。預計到2030年老年人口將達7210萬，比例將占19%。2012年，男性的期望壽命為76歲，女性則為81歲。作為自由市場的典型代表，美國的老年人健康照護，是具有高度市場化的一種照護體系，強調老年人的自由和選擇，一般采取商業(yè)保險的模式，由居民自愿選擇是否投保以及如何投保，該保險覆蓋人群為84%的居民。隨著老齡化的加劇，美國專業(yè)醫(yī)療型的養(yǎng)老機構使政府不堪重負，同時老年人希望在社區(qū)生活，因此美國開始社區(qū)養(yǎng)老為主的養(yǎng)老模式。（1）主要模式老人全包服務項目(program of all inclusive care for the elderly,PACE)是一種源于美國華人地區(qū)的醫(yī)療服務模式，服務對象是社區(qū) 55 歲以上，居住在 PACE項目的地點提供服務的范圍內，經評估后需要養(yǎng)護照顧的低收入老人。服務內容：①提供飯食、提供個人照料服務、醫(yī)療費用、廚房藥費、必要時進養(yǎng)護院的費用；②提供社會服務；③提供對不適宜養(yǎng)老的老人住房進行整修的費用。目前，PACE運行得較為成功，但也受到募集啟動資金困難、來自其他服務模式的競爭、PACE本身的特點限制了更多的患者入組等因素的制約。截止 2008 年，全美僅在 29 個州開設了共 61個PACE 服務中心。集中養(yǎng)老居所服務項目（congregate housing services program，CHSP）是聯邦政府層面的政策。服務對象是在政府資助型房屋中的低收入、衰弱的或殘疾的老人。服務內容：①一周 7 天，每天一次的熱餐供應；②其他支持性服務，但是不能與既有的可支付的養(yǎng)老服務重疊。老年人居家養(yǎng)老（Home And Community Based Services，HCBS）。20 世紀 90 年代，美國開始實行老年人居家養(yǎng)老（HCBS）的老年人長期照護制度，讓老年人在家中就可以享受到便捷的生活和醫(yī)療照護。同時為了降低醫(yī)療成本，社會保障法開始賦予各州 HCBS 服務醫(yī)療補助豁免權，鼓勵各地開展 HCBS 服務。研究證明, HCBS 更適合相對年輕、健康的老年人，而 PACE 適合失能程度較為嚴重的老人。各州根據自己的情況設立了不同的養(yǎng)老計劃。威斯康星州是美國老年人長期照護的領軍者，他們建立了老年與殘疾資源中心，作為老年人獲得長期照護服務的唯一準入部門。中心對老年人進行身體狀況和經濟狀況的初查，決定照護的等級和按人支付的水平。初查后中心安排相關工作人員進行家訪，對初查結果進一步確定和說明，幫助老人做出適合自己的選擇。資源中心在各縣設立照護管理組織（Care management organization，CMO），CMO 是一種管理式的照護組織，負責管理照護補助資金的使用及長期照護服務，包括家庭照護、社區(qū)合居設施和機構照護等，他提供不同的服務供參加者選擇。家庭照護包括家庭健康照護（一般醫(yī)療、照護）；家庭保健輔助（在護士的指導下，家庭保健助理提供簡單的傷口照護、活動照護、翻身、康復鍛煉等）；個人照料（社工為老人提供日?；顒拥恼樟?，穿衣、吃飯、吃藥和鍛煉，還有做飯、打掃衛(wèi)生等家務勞動）。老年人多患有慢性疾病，CMO 加強了健康照護的管理，提高慢性病患者生活質量。馬薩諸塞州設立了養(yǎng)老一站式服務計劃（ASAPaging services access points）。俄勒岡州設立了由老齡和殘疾人服務部操作的同意基金項目（A centralized funding operated by Senior and Disabled Services Division）。賓夕法尼亞州設立了社區(qū)養(yǎng)老選擇項目（OPTIONS）等。（2）美國醫(yī)養(yǎng)結合的特點 將長期照護作為一個產業(yè)，在社會政策的指導和嚴格管理下，重視護理人員的作用。通過政策調整，優(yōu)勢資源向社區(qū)養(yǎng)老服務傾斜。州府努力落實社區(qū)養(yǎng)老服務，不斷擴大社區(qū)服務類型以及享受服務的老年人口數量。（二）日本世界上人口老齡化最嚴重的國家之一就是日本，但日本建立了比較完善的長期照護制 4度，滿足了老年人的長期照護需要。日本的主要照護模式有日間照顧中心、特別養(yǎng)護之家、老年福利中心和老年公寓，為不同健康程度的老人提供了較為細致的服務，極大的滿足了老人多方面的需求。它的照護模式最突出的優(yōu)點是制定了比較健全的法律體系。1963年，日本就制定了《老人福利法》，在這之后又出臺了一系列針對老年護理的法律、法規(guī)，明確了政府的責任，對公共投資責任也有個更為明確的要求。1963年，日本政府制定了《老人福利法》，幾年后頒布了《老年人保健法》、《高齡老人保健福利推進10 年戰(zhàn)略計劃》、《護理保險法》等。這些法律政策明確了服務對象，規(guī)定了國家和地方政府投入和服務提供責任。日本的護理保險費用由使用者承擔10%，其余部分由公費和保險費各負擔50%。公費負擔的比例為國家25%、%、%。40歲及以上65歲以下的參加保險者，%，其中又由雇用者負擔50%。65歲及以上被保險者根據個人收入繳納不同數額的保險費。日本作為世界上老齡化最嚴重的國家之一，早在 1963 年就通過了《社會福利法》，設立老年人長期照護機構。1997年12月，日本通過了“護理保險法”，規(guī)定：“采用強制的方式，以政府為主體，將居住在本國的 40歲以上者（包括外國人）納入到長期護理保險中，65歲后開始享受保險提供的服務，臥床或患癡呆無法自理的老年人不去醫(yī)院就可在家接受護理”。||日本推行長期照護保險制度也是基于民族家庭養(yǎng)老傳統(tǒng)和老年人養(yǎng)老精神需求，目的是讓老人脫離醫(yī)院，回歸社區(qū)，回歸家庭。長期照顧保險制度的建立，使得老年慢性病患者拜托對醫(yī)院的依賴，可以更自由的從家庭、福利院或療養(yǎng)型綜合場所獲得長期護理服務。日本的社區(qū)也擁有大量志愿者，為居家老人提供長期志愿服務。更重要的是，長期照護保險為強制性醫(yī)療保險，其相關服務費用由醫(yī)療保險基金支付，這就大大減輕了老年人家庭養(yǎng)老成本。早在1950年，日本65歲以上老年人口就己接近總人口的5%，1970年己經超過7%，標志其進入老齡化社會，1994年時超過總人口的14%，目前為每5個人就有1個65歲以上老年人，可見日本老齡化速度發(fā)展之快。正由于日本老齡化的高速發(fā)展，老年人問題受到了政府的高度重視。1963年，日本政府就已推出《老人福利法》，其中規(guī)定政府出資修建特別養(yǎng)老院，為癡呆、臥床不起等體弱老人提供服務；1982年，出臺了《老人保健法》，其中提出了由政府為有需要的老人出資建立提供短期入住、治療服務和護理的托老所這一新舉措；1989年制定《高齡者保健福利推進十年戰(zhàn)略》，以此為契機，眾多老年活動室、老人醫(yī)院、老年公寓開始出現。日本對于養(yǎng)老機構的開設權利并無過多限制，日本各級政府、政府資助下的民間組織、民間企業(yè)、財團法人或個人均可興辦養(yǎng)老機構，共同為老人提供無償或標準收費的服務。日本的養(yǎng)老機構劃分多元化，其中最為突出和重要的是護理分級的劃分方法，即根據老年人不同身體狀況、養(yǎng)老需求、經濟能力等對老年人施行分級護理。福利院方面，包括有護理老人福利院、特別護理老人福利院、低費老人福利院和收費型老人公寓；養(yǎng)老機構方面，包括有老人養(yǎng)護之家、老人特別養(yǎng)護之家等。日本的長期護理又稱為介護。2000年開始日本在全國實行介護保險法，并在2005年進行了部分修訂。其程序為，首先由被保險人提出介護申請，然后由地方政府下設的專業(yè)評估機構根據申請人的生理和精神狀況評定需要介護的時數和級別。長期護理包括6個等級的護理水平，最低的護理等級是“需要支援”，其余依次是“需要護理1~5級”，數字越大則代表需要護理的程度越高。同時，還規(guī)定了每個護理等級需護理的時間不同：需要護理1級為30~49分鐘，需要護理2級為50~69分鐘，需要護理3級為70~89分鐘，需要護理4級為90~99分鐘，需要護理5級為100分鐘及以上。介護保險支付的護理服務內容十分廣泛，基本包括機構護理服務和居家護理服務兩類。機構護理服務又分為老人保健設施、提供特別護理的老人院和療養(yǎng)型醫(yī)護機構。療養(yǎng)型醫(yī)護機構提供的介護服務包括：一般的介護，包括居住環(huán)境護理、活動支援服務、更衣服務、食宿護理、排泄護理、身體清潔護理、溝通交流服務、康復護理、睡眠護理、壓瘡預防和護理、病情觀察、介護者的健康管理及機構的環(huán)境和用具維護；以及特殊的介護，例如腦卒中患者護理，癡呆患者護理，緊急狀況處理，失禁護理，視覺障礙患者護理，語言、聽力障礙患者護理等。世界上老齡化最嚴重的國家之一就是日本，日本總務省統(tǒng)計局統(tǒng)計的數據表明：隨著生活條件的不斷改善，65 歲以上老年人在總人口中的比例逐年上升，1950 年，日本老齡人口占總人口的 %，1985 年，占總人口的 %；2005年，65 歲以上的人口占總人口的比例達到 %；到 2011 年，65 歲以上的人口上升了 22％。，現在每4個日本人就有1個在65歲以上，每8個日本人就有1個在75歲以上。高齡就業(yè)