【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 本的程序 1醫(yī)護(hù)人員熟悉《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》內(nèi)容要求，落（4）未制定“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度” 1實(shí)“科室防范醫(yī)療糾紛及事故發(fā)生的重點(diǎn)措施”，制定（5）醫(yī)護(hù)人員不了解發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)及事故后報(bào)告處理程序 科室“醫(yī)療差錯(cuò)及事故報(bào)告處理制度”，建立醫(yī)療差錯(cuò) 及事故登記本，對(duì)發(fā)生的醫(yī)療差錯(cuò)及事故要立即報(bào)告醫(yī)9（6）未建立醫(yī)療差錯(cuò)及事故登記本 1務(wù)科，并登記、討論，有保護(hù)患者隱私的制度并落實(shí)到（7）醫(yī)療差錯(cuò)或事故后未及時(shí)報(bào)告醫(yī)務(wù)科， 1位，有員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序并落實(shí)（8）未登記、討論發(fā)生的差錯(cuò)事故 1醫(yī) 到位（9）缺保護(hù)患者隱私的制度或落實(shí)不到位 療（10）缺員工與患者遭遇意外射線損傷的處理程序或落實(shí)不到位 1 安（1）員工對(duì)“異常醫(yī)療信息請(qǐng)示報(bào)告制度”不了解 1對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中發(fā)生的異常醫(yī)療信息要及時(shí)請(qǐng)示報(bào)告，3 全 增加工作的危機(jī)感和機(jī)敏性（2）異常醫(yī)療信息發(fā)生后科室難以處置時(shí)未及時(shí)上報(bào)， 2（20）（1）對(duì)告知內(nèi)容不了解， 2履行各項(xiàng)告知程序，落實(shí)操作告知義務(wù)，充分尊重（2）未落實(shí)告知程序， 2患者權(quán)益，需患者知情同意的診斷、治療和操作項(xiàng)目，6（3）科室未列出告知項(xiàng)目目錄 1科室要列出目錄，各級(jí)人員應(yīng)熟悉目錄內(nèi)容，有保障患（4）未維護(hù)和尊重患者的權(quán)益 者隱私的制度并落實(shí)到位1（1）未堅(jiān)守工作崗位，出現(xiàn)脫崗科室工作人員嚴(yán)守崗位，有事外出告知值班人員去 （2）缺人員緊急替代制度 2 向，有明確的“人員緊急替代制度”并保證聯(lián)系通訊工（3）替代人員不明確或聯(lián)系通訊工具不暢通 具暢通，以使出現(xiàn)各種突發(fā)事件時(shí)相關(guān)人員能按時(shí)到位 第四篇： 醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn)十七、醫(yī)學(xué)影像管理與持續(xù)改進(jìn) 評(píng) 審 標(biāo) 準(zhǔn) 評(píng) 價(jià) 要點(diǎn) 資料查閱 現(xiàn)場(chǎng)檢查 結(jié)果 醫(yī)學(xué)影像（放射、超聲、CT 等）部門(mén)設(shè)臵、布局、設(shè)備設(shè)施符合《放射診療管理規(guī)定》，服務(wù)項(xiàng)目滿足臨床診療需要，提供 24 小時(shí)急診影像服務(wù)。1.《輻射安全許可證》2.《大【實(shí)地訪視】查看收費(fèi)項(xiàng) 型醫(yī)用設(shè)備配置許可證》目，再到具體科室看收費(fèi)3.《放射診療許可證》，并項(xiàng)目檢查完成情況；從【C】 查看各證件的發(fā)放時(shí)間，符合《放射診療管理規(guī)定》,有效期及發(fā)放單位。月中任意三天已完成的取得《放射診療許可證》。放射科檢查項(xiàng)目，看是否 符合《放射診療許可證》所許可的診療科目。醫(yī)學(xué)影像科通過(guò)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上月度醫(yī)學(xué)影像科開(kāi)展的【范本展示】醫(yī)院應(yīng)提供檢查項(xiàng)目清單、數(shù)量與金X線攝影、X線造影、乳執(zhí)業(yè)診療科目許可登記，額 腺X線檢查、CT、MRI常規(guī)檢查、CT、MRI血管成符合《放射診療管理規(guī)像等特殊檢查。并應(yīng)提供定》，取得《放射診療許常規(guī)心臟、血管、腹部、,能滿足臨床需要。可證》，提供診療服務(wù)滿聲檢查，以及各項(xiàng)常規(guī)腔內(nèi)超聲檢查（經(jīng)食道、經(jīng)足臨床需要。陰道、經(jīng)直腸超聲檢查）及超聲胃鏡等特殊檢查，應(yīng)提供多項(xiàng)介入超聲診治服務(wù)。具有移動(dòng)式X光機(jī)。上月度RIS數(shù)據(jù)，醫(yī)學(xué)影 線攝影、超聲檢查提供24小時(shí)7天的急診（包括床邊急診）檢查服務(wù)。像檢查醫(yī)囑開(kāi)具、登記、【B】符合“C”，并 明確的服務(wù)項(xiàng)目、時(shí)限規(guī)檢查與報(bào)告時(shí)間。、時(shí)限規(guī)定并公示，普通項(xiàng)目當(dāng)日完成檢查并出具報(bào)告，定并公示 能遵循執(zhí)行。 提供247天的急診檢查服務(wù)。【實(shí)地訪視】RIS及PACS 系統(tǒng)中查看各影像檢查項(xiàng)【A】符合“B”，并 ，實(shí)現(xiàn)患者一人一個(gè)唯一編碼管理。目患者編碼，實(shí)現(xiàn)患者一 人一個(gè)唯一編碼管理?！緦?shí)地訪視】PACS系統(tǒng)能滿足圖像瀏覽、報(bào)告書(shū)寫(xiě)、報(bào)告審核、資料調(diào)閱、運(yùn)行良好，圖像清晰，3年以上離線存儲(chǔ)功能。告回顧、在線查詢等基本功能?！緦?shí)地訪視】，至少具備3年在線查詢。像質(zhì)量和在線存儲(chǔ)?！綜】 、技術(shù)人員和護(hù)士配備符合相關(guān)規(guī)范，滿足工作需要。科室人員名冊(cè)、資質(zhì)、職稱、 職務(wù)、社會(huì)任職、專業(yè)組、【范本展示】合理的科室 衛(wèi)生技術(shù)人員類型，以及排人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年根據(jù)醫(yī)院規(guī)模和任務(wù)配備班表。齡段和高中初級(jí)職稱人抽查10名科室人員資格證、醫(yī)療技術(shù)人員，人員梯隊(duì)員。；放射診斷科齊全的【B】符合“C”，并 執(zhí)業(yè)證和大型醫(yī)療設(shè)備上根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)與設(shè)備的種類設(shè)若干專業(yè)組，人員梯隊(duì)結(jié)構(gòu)合理。專業(yè)組設(shè)置至少包括頭崗證。結(jié)構(gòu)合理。頸、肌骨、心胸、腹部和 乳腺專業(yè)組；超聲科齊全的專業(yè)組設(shè)置至少包括腹部、心臟、婦產(chǎn)專業(yè)組；合理的科室人員梯隊(duì)?wèi)?yīng)包括老中青年齡段和高中初級(jí)職稱人員。【A】符合“B”，并 科主任為副主任醫(yī)師或以上人員?！緦?shí)地訪視】搶救藥品、器材，重點(diǎn)檢查提供急診影像服務(wù)和使用碘造影劑的場(chǎng)所?！痉侗菊故尽砍潈x、吸引器、氧氣、簡(jiǎn)易呼吸氣科室緊急意外搶救方案的囊、氣管切開(kāi)包、搶救推文件；PM（preventive 【C】 車(chē)。搶救藥品包括腎上腺 科室有緊急意外搶救預(yù)案，有必要的緊急意外搶救用的藥品器材。maintenance，預(yù)防性維護(hù)）素、阿托品、可拉明、洛科室有必要的緊急意外搶的記錄 貝林、氨茶堿、利多卡因、救用的藥品器材，相關(guān)人西地蘭、地塞米松、速尿、員具備緊急搶救能力，有多巴胺等（或?yàn)楣δ茏饔门c臨床科室緊急呼救與支相似的藥物）。當(dāng)事件發(fā)援的機(jī)制與流程。生時(shí)保證除顫儀5分鐘內(nèi)到場(chǎng)?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉培訓(xùn)【B】符合“C”，并 情況，緊急搶救流程，相關(guān)人員經(jīng)過(guò)培訓(xùn)，具備緊急搶救的 械與藥品的使用，并演練能力。搶救技能 現(xiàn)場(chǎng)模擬急救過(guò)程。與臨床科室救援機(jī)制是否通暢，以10分鐘為時(shí)限?？剖抑付▽Ｈ素?fù)責(zé)的應(yīng)急【A】符合“B”，并 管理藥品及急救物品、有演練，急救藥品器材具有可及性和質(zhì)量保證。急演練記錄。，并對(duì)搶救過(guò)程有記錄和討關(guān)討論的記錄文件。論。 建立規(guī)章制度，落實(shí)崗位職責(zé)，執(zhí)行技術(shù)操作規(guī)范，提供規(guī)范服務(wù)，保護(hù)患者隱私，實(shí)行 質(zhì)量控制，定期進(jìn)行圖像質(zhì)量評(píng)價(jià)?！痉侗菊故尽繎?yīng)包括集體 讀片會(huì)診制度、報(bào)告簽發(fā)與復(fù)核制度、重點(diǎn)和疑難【C】 病例隨訪與反饋制度、。量與安全管理制度、設(shè)備各種規(guī)章制度、技術(shù)操作規(guī) 檢測(cè)與環(huán)境保護(hù)制度以及范、崗位職責(zé)、質(zhì)量控制方案與指標(biāo)。放射防護(hù)制度等。建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和 。技術(shù)操作規(guī)范，落實(shí)崗位診斷與手術(shù)符合率、大型設(shè)備檢查陽(yáng)性率、。職責(zé)，開(kāi)展質(zhì)量控制。DR優(yōu)良率?！倦S機(jī)抽查】護(hù)士、技師 及醫(yī)生各一名，熟悉崗位【B】符合“C”，并 職責(zé)與技術(shù)操作規(guī)范性員工知曉各項(xiàng)規(guī)章制度和本人崗位職責(zé)，掌握崗位相關(guān)的技術(shù)操作規(guī)范，并能（如頸椎和胸片的投照夠認(rèn)真遵守和執(zhí)行。技術(shù)等）【A】符合“B”，并 本次評(píng)審要求，已經(jīng)在規(guī)根據(jù)國(guó)家相關(guān)要求和工作需要，及時(shí)對(duì)各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和技術(shù)操作規(guī)章制度、崗位職責(zé)、技術(shù)范進(jìn)行完善和修訂。操作規(guī)范中體現(xiàn)。規(guī)定期限內(nèi)，影像設(shè)備由 具備資質(zhì)的專業(yè)部門(mén)進(jìn)行【C】 檢測(cè)的報(bào)告，其技術(shù)定期對(duì)放射診療設(shè)備及其相關(guān)設(shè)備進(jìn)行校正和維護(hù)，技術(shù)指標(biāo)和安全、防護(hù)性指標(biāo)和安全、防護(hù)性能的能符合有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)與要求。 檢測(cè)