【文章內(nèi)容簡介】 散型，持續(xù)，滲出嚴重，臉腫，影響咀嚼肌群，張口受限，白血球增高。發(fā)生于上頜癥狀相對較輕，且病變多較局限，可并發(fā)上頜竇炎。影像學表現(xiàn)：（牙痛、臉腫，骨髓炎發(fā)病10天后出現(xiàn)）早期：彌散破壞期，以病源牙為中心，彌散性密度減低區(qū)，與正常骨組織無明顯界限，呈斑點狀、片狀破壞，病變臨近區(qū)域常有線狀骨膜反應(yīng)。病變局限期：骨破壞區(qū)與正常組織間有明顯界限，可以有線狀骨膜反應(yīng)，可以有死骨，死骨密度較高。新骨顯著形成期 ：病變控制，修復(fù)強，破壞區(qū)周有骨致密反應(yīng)增生痊愈期： 無骨髓炎癥狀，可遺留骨畸形：死骨所致骨缺損；病理性骨折錯位愈合；骨炎癥控制后骨修復(fù)過度。2邊緣性分類：以骨質(zhì)破壞為主；以骨質(zhì)增生為主。病理過程：咬肌下感染最常見，主要起源于下頜第三磨牙冠周炎。頜周間隙感染，多為咀嚼下間隙，肌群厚，滲出易積聚。1刺激、溶解骨膜，致骨膜反應(yīng)2破壞骨皮質(zhì)，致局部不規(guī)則溶解，X線表現(xiàn)：升支側(cè)位：有8＋8阻生齒，升支彌漫性密度增高，其中可含有局限性密度減低病灶。升支切線位：升支皮質(zhì)骨外有厚層成堆骨質(zhì)增生（層狀，不均勻），邊緣整齊、清楚，升支骨皮質(zhì)無明顯破壞放射性骨壞死(好發(fā)于牙頸部，進一步發(fā)展為頸部環(huán)狀齲)臨床表現(xiàn)：下頜骨多于上頜骨，下頜骨后部多于前部。原因是下頜骨后部常為直接受照射部位，上頜骨血運豐富及密質(zhì)骨較薄。病因病理：放射線能直接致骨母細胞變性壞死，不能生成骨細胞；成骨細胞較破骨細胞對射線能更敏感，破骨活動相對成骨活躍，骨彌漫性密度減低合并異常成骨現(xiàn)象；骨膜對放射線能敏感，早期壞死，無骨膜反應(yīng)。小腺體被射線殺死。X線表現(xiàn) ：病變彌散，初始從牙槽突始發(fā)（牙齒密度高，致牙槽突接受二次射線；另多有牙周炎），向下逐漸破壞，密度不規(guī)則減低區(qū)，合并不規(guī)則條索、斑點狀病理性成骨，界限不清楚，骨皮質(zhì)可破壞，可以有大塊死骨形成，病例骨折，無骨膜反應(yīng)，有放射齲，牙周間隙增寬。骨纖維異常增殖癥疼痛或無痛，頜骨膨大變形、硬質(zhì)。多發(fā)于青少年。X線表現(xiàn)：下頜骨呈彌漫性密度增高影像。毛玻璃樣密度，無骨膜成骨現(xiàn)象。下頜病變沿下頜骨外星膨大，密質(zhì)骨邊緣變薄，但保持連續(xù)性。牙槽骨骨硬板消失，牙周膜影像變窄，下頜管移位是其特點。牙源性上頜竇炎影像學表現(xiàn)：CT可見病原牙根尖周骨質(zhì)破壞，牙周膜及牙槽骨骨硬板影像消失，或見牙槽窩與上頜竇底相同，相應(yīng)上頜竇底部粘膜肥厚；或竇內(nèi)有殘根。華特位片可見患側(cè)上頜竇密度彌漫性增高或氣腔明顯縮小，周圍可見環(huán)繞竇壁的帶狀肥厚粘膜影像。竇壁骨質(zhì)無破壞，竇壁致密線條影像多數(shù)清晰可見。第7章 口腔頜面部囊腫、腫瘤和瘤樣病變 第1節(jié) 口腔頜面部囊腫 一．頜骨囊腫頜骨囊腫有牙源性和非牙源性之分。前者主要有炎癥性的根尖周囊腫和殘余囊腫，發(fā)育性的含牙（濾泡）囊腫。（一）根尖周囊腫和殘余囊腫 【影像學表現(xiàn)】殘余囊腫的X線表現(xiàn)特點是在拔牙后的牙槽窩周圍估骨質(zhì)區(qū)有低密度小圓形囊腔存在。（二）含牙囊腫【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)特點是頜骨中邊緣光滑的類圓形透射陰影內(nèi)含有不同發(fā)育階段的未萌出牙（恒牙多見，也可以是額外阻生牙）。囊壁常包繞著此牙的冠根交界處。含牙囊腫一般以單囊的形式出現(xiàn)。（三）面裂囊腫：病變位于上頜中線和左右中切牙壓根之間或后方，多呈心形或圓形低密度改變。：X線表現(xiàn)特點是：在上頜側(cè)切牙和尖牙（均為活髓牙）之間有“倒梨形”囊狀透射區(qū)。并可見兩牙根被推開。：X線表現(xiàn)特點是：上頜或下頜中線區(qū)有囊狀低密度影。與牙無關(guān)。：牙源性纖維瘤，粘液瘤。有鈣化結(jié)構(gòu)的：牙源性鈣化囊性瘤，上皮瘤，腺瘤樣瘤，牙骨質(zhì)纖維瘤。第2節(jié) 口腔頜面部良性腫瘤和瘤樣病變 一．頜骨牙源性良性腫瘤和瘤樣病變（一）成釉細胞瘤主要有濾泡型和叢狀型兩種。下頜多見于上頜，下頜者約70%發(fā)生在磨牙和升支區(qū)，頜骨向唇頰側(cè)膨大，面部出現(xiàn)不對稱。【影像學表現(xiàn)】1． 多房型：最多見。其分房大小常不等，且成群排列，相互重疊，各房一般呈圓形或卵圓形。房隔密度較高，可以是銳利 光滑的高密度骨脊。也可以是密度略淡的纖維條隔。有的病變還表現(xiàn)為大囊周圍有小的子囊出現(xiàn)。整個病變邊緣清晰，多位密度增高的白線所包繞。膨脹以唇頰向為主。頜骨外形可發(fā)生不對稱改變。被腫瘤包繞的牙根可因腫瘤的侵蝕呈鋸齒樣或截斷狀吸收，腫瘤還可造成牙槽骨吸收，相鄰的牙根也可被推開。2． 單房型：單房型成釉細胞瘤較多房型少見。X線表現(xiàn)特點為一個單房狀低密度影像，邊緣呈分葉狀，有切跡。腫瘤內(nèi)可含牙，多有牙根鋸齒狀吸收。3． 蜂窩型 ：大小基本相等的小分房，房隔厚且粗糙不規(guī)則，多為真性骨。腫瘤邊緣清晰。完全呈蜂窩狀改變的成釉細瘤并不多見，其多與成釉細胞瘤的多房型或單房型的大房同時存在。腫瘤內(nèi)可以含牙。4． 局部惡性征型：X線片顯示受侵頜骨無膨脹，但頜骨骨小梁和密質(zhì)骨溶解消失，頜骨外形輪廓也隨之消失，這種X線表現(xiàn)頗似頜骨惡性腫瘤。瘤內(nèi)罕見鈣化。5． 頜骨情況: ①瘤所在部位膨脹明顯，尤頰側(cè)。②腫瘤周邊局部骨質(zhì)硬化（繼發(fā)感染、局部刺激致）③皮質(zhì)可斷裂 牙齒情況① 牙根呈鋸齒狀吸收。② 腫瘤可含牙，牙齒可脫落、移位造釉細胞瘤與其他牙源性腫瘤鑒別 一 多房型態(tài) 可單房。多房時呈骨隔樣，多邊形，但模糊、淡。房隔清晰銳利，或直或彎，或纖細或粗糙，呈“火焰狀” 二 瘤內(nèi)有無鈣化影 ：（囊性牙瘤或鈣化囊腫）升支體部病變，膨脹明顯，有鈣化點或團塊。（反之，為角化囊腫）：極少見，有局部侵蝕性，好發(fā)于下頜磨牙區(qū)，多數(shù)含牙 ：好發(fā)于尖牙區(qū)，病變多含尖牙，粟粒狀鈣化點 瘤體內(nèi)有大量纖維成分+牙骨質(zhì)，致云霧狀背景中斑片狀密度增高影?？啥喟l(fā)。（二）牙源性角化囊性瘤是一種良性，單囊或多囊，發(fā)生于骨內(nèi)的牙源性腫瘤。以往被成為牙源性角化囊腫。最重要的臨床表現(xiàn)是其潛在的侵襲性，復(fù)發(fā)率好及多發(fā)性傾向?？捎蓄M骨膨脹，膨脹方向多向舌側(cè)?！居跋駥W表現(xiàn)】有單囊和多囊之分。單囊多見。腫瘤內(nèi)可含牙或不含牙。常沿頜骨長軸生長發(fā)展（下頜明顯），頜骨膨脹可向舌側(cè)發(fā)展。多囊者囊腔大小相差不明顯。牙根吸收少見，應(yīng)選擇曲面體層攝影為最佳。除頜骨病損外，尚可有頜骨周圍軟組織侵犯。頜骨多發(fā)性牙源性角化囊性瘤如同時伴有皮膚基底細胞痣或癌以及其它異常，則稱為多發(fā)性基底細胞痣綜合征或痣樣基底細胞癌綜合征。（三）牙源性鈣化上皮瘤【影像學表現(xiàn)】普通X線平片，表現(xiàn)為頜骨內(nèi)不規(guī)則形低密度透射區(qū)，該區(qū)內(nèi)含有不同形態(tài)的鈣化物。（三）牙源性腺樣瘤臨床表現(xiàn)：牙源性腺樣瘤好發(fā)于女性，發(fā)病年齡多在20歲左右。上頜多于下頜，尖牙區(qū)好發(fā)。該腫瘤生長緩慢，一般無癥狀，或僅有膨脹感。臨床檢查常見有未萌牙。本病屬良性，手術(shù)摘除后不易復(fù)發(fā)?！居跋駥W表現(xiàn)】以單尖牙為多見，腫瘤內(nèi)可見數(shù)量不等粟粒狀大小的鈣化點。（四）牙瘤屬于成牙組織發(fā)育畸形，而非真性腫瘤。牙瘤內(nèi)含有牙釉質(zhì)、牙本質(zhì)、牙骨質(zhì)和牙髓。根據(jù)這些組織排列方式的不同可分為混合性牙瘤和組合性牙瘤。臨床表現(xiàn)：牙瘤好發(fā)于兒童和青年，混合性牙瘤多位于前磨牙和磨牙區(qū)，組合性牙病多見于前牙區(qū)。除頜骨膨脹外無其它自覺癥狀。手術(shù)切除后不復(fù)發(fā)?！居跋駥W表現(xiàn)】頜骨內(nèi)異常高度團塊狀影像，病變邊緣光滑，周緣多有一條清晰的低密度條帶狀纖維薄膜圍繞，頜骨內(nèi)有許多大小不等，形態(tài)各異的小牙堆積。（五）牙源性粘液瘤臨床表現(xiàn)： 該腫瘤可發(fā)生于不同年齡，多見于青壯年。性別無明顯差異，下頜和上頜都可發(fā)生，以下頜磨牙區(qū)最多見。病變生長緩慢，可使鄰牙移位，術(shù)后易復(fù)發(fā)。影像學表現(xiàn)：頜骨牙源性粘液瘤在X線片上一般表現(xiàn)為多房密度減低區(qū)。房隔粗細不規(guī)則，分房形態(tài)各異，以網(wǎng)格狀多見，有時可呈“火焰狀”改變。腫瘤可穿破密質(zhì)骨突入周圍軟組織，邊緣欠光滑整齊。粘液瘤可伴有牙移位和牙根侵蝕吸收。（六）成牙骨質(zhì)細胞瘤臨床表現(xiàn)：病變常見于25歲以下的男性青年。多數(shù)發(fā)病部位在下頜第一磨牙區(qū)，生長緩慢，一般無自覺癥狀，腫瘤增大時可引起頜骨膨脹和疼痛?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片上，良性成牙骨質(zhì)細胞瘤表現(xiàn)為團狀密度增高區(qū)。腫瘤周邊低密度結(jié)締組織包膜。病變常附于牙根部，可伴有牙根吸收或牙根與腫瘤融合。（七）牙源性纖維瘤 臨床表現(xiàn)：牙源性纖維瘤患者的年齡分布廣泛，無性別差異。下頜多于上頜，腫瘤生長緩慢，極少有癥狀。切除后不易復(fù)發(fā)?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片上，牙源性纖維瘤可表現(xiàn)為單房或多房骨密度減低區(qū)，多房者房室形態(tài)各異，以多邊形為主。骨隔模糊。頜骨多有膨脹?？砂橛醒栏?，鄰牙移位或缺失，瘤內(nèi)可含牙。（八）骨化纖維瘤：多以高低密度混合表現(xiàn)為主。二．頜骨非牙源性良性腫瘤和瘤樣病變 牙骨質(zhì)一骨化纖維瘤（骨源性）骨瘤（骨源性）軟骨瘤（骨源性）巨細胞瘤和巨細胞肉芽腫（骨源性）頜骨中心性血管瘤（血管錯構(gòu)）（骨內(nèi)、外，下和神經(jīng)管內(nèi)）神經(jīng)纖維瘤（神經(jīng)源性）骨纖維異常增殖癥第3節(jié) 口腔頜面部惡性腫瘤 一．頜骨惡性腫瘤（一）原發(fā)性骨內(nèi)鱗狀細胞癌：頜骨是全身骨骼系統(tǒng)中唯一能發(fā)生原發(fā)性上皮癌的骨骼。（二）骨肉瘤臨床表現(xiàn)：骨肉瘤好發(fā)年齡為10－30歲，男性多于女性。上下頜骨均可發(fā)生,下頜多見。該病早期癥狀為患區(qū)有間隙性疼痛，進而轉(zhuǎn)變?yōu)槌掷m(xù)性劇痛。腫瘤生長迅速，可使頜骨廣泛破壞，引發(fā)病理性骨折。病區(qū)常伴牙松動、移位，面部腫脹畸形。病理：主要由腫瘤性成骨細胞、腫瘤性骨樣組織和腫瘤骨組成。腫瘤性成骨細胞分化成熟者，腫瘤骨多，為成骨類型骨肉瘤；腫瘤性成骨細胞分化較原始，腫瘤骨較少的骨肉瘤較軟，易于出血、壞死、液化、囊性變，為溶骨類型骨肉瘤。（1）早期骨質(zhì)結(jié)構(gòu)（松質(zhì)骨和密質(zhì)骨）紊亂 成骨區(qū)骨小梁增生變粗，骨髓腔變窄、阻塞；溶骨區(qū)骨小梁破壞吸收，排列紊亂，骨髓腔擴大。如病變侵及牙支持組織時，可導(dǎo)致牙周膜增寬和牙槽骨吸收，甚至出現(xiàn)“牙浮立”征象。很少見根吸收混合型骨肉瘤則上述成骨區(qū)和溶骨區(qū)表現(xiàn)可出現(xiàn)在同一病灶中。（2）后期骨質(zhì)破壞（松質(zhì)骨和密質(zhì)骨皆可發(fā)生）尤其是溶骨類型可在頜骨內(nèi)出現(xiàn)蟲蝕狀邊緣的低密度區(qū)。在較大的溶骨破壞區(qū)，有時可見部分稀疏而不規(guī)則的骨小梁殘留，病變與正常骨質(zhì)分界不清。腫瘤繼續(xù)生長，可沿密質(zhì)骨內(nèi)面和外面侵蝕破壞，密質(zhì)骨呈凹凸不平改變。破壞嚴重者可呈隧道樣缺損，直至完全中斷或消失，此時可伴有病理性骨折?！居跋駥W表現(xiàn) 】：瘤骨形成是成骨類型骨肉瘤的重要標志之一。在X線片和CT上，瘤骨表現(xiàn)為斑片狀和日光放射狀，前者可見于腫瘤中心髓腔內(nèi)或頜骨周圍的軟組織包塊中；后者只見于皮質(zhì)外軟組織腫塊中，一般由腫瘤中心向外伸展，長短粗細不齊。：X線片和CT上都能顯示骨膜反應(yīng)。骨肉瘤所致的骨膜反應(yīng)有層狀和袖口狀。后者指增生特別迅速的骨膜反應(yīng)，被腫瘤突破并遭到破壞，其殘端投影呈袖口狀，又稱Codman三角”或骨膜三角。：X線平片上其僅表現(xiàn)為軟組織彌漫性腫大，CT上，受侵的軟組織多呈實質(zhì)腫塊表現(xiàn)，可見不規(guī)則瘤骨和液化壞死灶出現(xiàn)。注人造影劑后，腫瘤的實性部分可有增強。該軟組織腫塊一般占據(jù)頜面部間隙，與周圍肌肉分界不清。（三）尤文肉瘤 臨床表現(xiàn)：本病源于骨髓。常見于 30歲以下的男性。下頜多于上頜?；紖^(qū)有疼痛、壓病和局部溫熱感。下頜者多有下唇和額部麻木感上頜病變可侵人上頜竇，常發(fā)生血循轉(zhuǎn)移。2 【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)以溶骨性破壞為主，邊緣模糊。病變進展迅速，可形成骨質(zhì)大塊缺損，密質(zhì)骨吸收中斷。病變周緣可見新骨增生，部分呈放射狀骨針。病骨邊緣多伴有多層蔥皮樣骨膜反應(yīng)。平掃CT上可見破壞的頜骨或骨膜反應(yīng)周圍有軟組織腫塊形成，邊緣模糊，可侵入周圍肌肉和頜面間隙。增強CT上，腫塊實質(zhì)區(qū)可有強化表現(xiàn)，而壞死區(qū)仍為低密度。（四）纖維肉瘤和惡性纖維組織細胞瘤 1 臨床表現(xiàn)：發(fā)生在頜骨內(nèi)的纖維肉瘤以下頜骨多見，主要累及兒童和青年人，性別無差異。惡性纖維組織細胞瘤可發(fā)生在任何年齡，中年以上多見，男性多于女性?！居跋駥W表現(xiàn)】兩者的影像學表現(xiàn)具有相似之處，不能相互區(qū)別。X線平片上，兩者的頜骨病變均表現(xiàn)為不規(guī)則形低密度溶骨破壞，邊界不清。密質(zhì)骨可因病變侵犯而粗糙不平、吸收、穿破和中斷。CT上，兩者均表現(xiàn)為軟組織腫塊，少有鈣化。（五）骨髓瘤（漿細胞瘤）臨床表現(xiàn)：本腫瘤常見于40－70歲中、老年人，30歲以下者少見。男性多于女住，多見于顱骨、肋骨、鎖骨及脊柱。頜骨也可受侵，下頜多于上頜。本病的主要癥狀是局部劇烈疼痛，初為間歇性，繼為持續(xù)性?！居跋駥W表現(xiàn)】X線平片表現(xiàn)主要是廣泛的骨質(zhì)疏松和低密度溶骨破壞，邊緣呈蟲咬狀改變。同一骨內(nèi)有時可見多個病灶，其大小可自數(shù)毫米至數(shù)厘米不等。小病灶可呈點狀和顆粒狀；大病變可穿破密質(zhì)骨，引起病理性骨折。二．頜面部軟組織惡性腫瘤（一）癌【影像學表現(xiàn)】：早期牙齦癌可向頜骨的牙槽突侵犯，X線多顯示為牙槽突破壞吸收，下頜牙齦癌繼續(xù)發(fā)展，可使頜骨呈扇形骨質(zhì)破壞。邊緣整齊也可凹凸不平。頰癌可呈潰瘍型和外生型。：①惡性腫瘤多有竇壁的溶解吸收，一般炎癥很少有此表現(xiàn)。②上頜竇惡性腫瘤一般造影后增強表現(xiàn)，炎癥少有此表現(xiàn)。和X線平片相比CT檢查的優(yōu)點是：①直接顯示病變的內(nèi)部結(jié)構(gòu)細節(jié)；②橫向組織的侵犯，如向內(nèi)侵犯鼻腔，向外后侵犯顳下間隙、翼腭間隙和蝶骨翼突的內(nèi)外板；向上侵犯眼眶和顱底；向下侵人口腔；向前累及眶下間隙等。上頜竇癌：表現(xiàn)為竇腔密度增高和軟組織腫塊形成。竇壁破壞。其中竇壁破壞以外，內(nèi)，頂壁顯示較為清晰。竇腔彌漫性密度增高，或竇腔內(nèi)局限性軟組織影。竇壁骨質(zhì)破壞，不連續(xù)，竇壁周局部骨質(zhì)增生硬化三．頜骨轉(zhuǎn)移性腫瘤少見，約占口腔及頜骨惡性腫瘤1%，下頜骨較上頜骨多見【影像學表現(xiàn)】X線表現(xiàn)一般有溶骨、成骨和溶骨成骨混合三類。低密度的溶骨破壞表現(xiàn)較多見，病變外形不規(guī)則，邊緣蟲蝕狀，無硬化和骨膜反應(yīng)。前列腺、乳腺和鼻咽癌的頜骨轉(zhuǎn)移灶可為成骨表現(xiàn)，其中前列腺癌的成骨轉(zhuǎn)移灶尤其多見，常呈斑點狀或團塊狀高密度表現(xiàn)，骨髓腔變小，偶見瘤骨形成，類似骨肉瘤的日光放射狀表現(xiàn)。混合性病灶則同時上述溶骨和成骨破壞特征。頜面骨骨折X線診斷（一）頜面骨折概論 臨床表現(xiàn)外傷史：直接骨折、間接骨折 紅、腫、痛、功能障礙，畸形一。骨折基本X線表現(xiàn)骨折：骨（外形、內(nèi)在結(jié)構(gòu)）連續(xù)性中斷。：常為低密度裂隙，鋸齒狀，可斷端重疊或鑲嵌呈致密影，骨結(jié)構(gòu)在此中斷連續(xù)。：骨折兩段相重疊，嵌入性骨折 ：松質(zhì)骨，牙槽骨骨折 ：粉碎性骨折：髁突骨折使髁突變形，顴骨骨折使上頜竇變