【文章內(nèi)容簡介】 或網(wǎng)絡(luò)等），及時接受臨床咨詢。 【B】符合“C”，并 實驗室與臨床建立有效的定期對咨詢情況和溝通信息進行總結(jié)分析，針對共性問題，開展培訓(xùn)。溝通方式?！続】符合“B”，并 有檢驗與臨床科間協(xié)調(diào)會議制度，每年1～2次，共同改進檢驗工作質(zhì)量和服務(wù)質(zhì)量。標 準 評 價 要 點 有質(zhì)量與安全管理小組，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責與質(zhì)量安全指標，落實全面臨床檢驗管理與持續(xù)改進質(zhì)量管理與改進制度，開展室內(nèi)質(zhì)控?！綜】 ，有明確的職責。 ，包括質(zhì)量手冊、程序文件、標準操作規(guī)程和記錄表格等。，并定期進行量化評估。對臨床相關(guān)人員進行定期培訓(xùn)。全管理小組，制定質(zhì)量與安全管理計劃和質(zhì)量控制【B】符合“C”，并 指標，開展質(zhì)量管理工作。質(zhì)量體系完整，質(zhì)量與安全監(jiān)控指標覆蓋全面，能監(jiān)控分析前、中、后關(guān)鍵流程?！続】符合“B”，并 有質(zhì)量與安全管理完整資料，體現(xiàn)持續(xù)改進成效?！綜】 ，臨床相關(guān)工作人員可以方便獲取。、拒收標準與流程，保留標本接收和拒收的記錄。，標本廢棄有記錄，儲存標本冰箱有溫度監(jiān)控記錄。 有完整的標本采集運輸指【B】符合“C”，并 ，、醫(yī)院感染管理部門有監(jiān)管流程與記錄。間控制等相關(guān)制度。，針對存在問題落實整改措施。【A】符合“B”，并 、運送規(guī)范，標本合格率≥95%。，標本保存符合規(guī)范?！綜】 、生化。：（1）臨床化學、血液學和凝血試驗的質(zhì)量控制流程。（2）尿液分析和臨床顯微鏡檢查的質(zhì)量控制流程。（3）對未知標本進行血清學檢測時，須同時進行已知滴度的血清陽性質(zhì)控和陰性常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控。質(zhì)控?！綛】符合“C”，并 。，應(yīng)詳細分析失控原因，處理方法及評估臨床影響，提出預(yù)防措施?！続】符合“B”，并 ，記錄完整。，持續(xù)改進檢驗質(zhì)量?！綜】 制定并嚴格執(zhí)行臨床檢驗項目標準操作規(guī)程和檢驗儀器的標準操作、維護規(guī)程。 【B】符合“C”，并 保證檢測系統(tǒng)的完整性和有專人負責儀器設(shè)備保養(yǎng)、維護與管理。有定期校準、維修維護記錄。有效性?！続】符合“B”，并 對需要校準的檢驗儀器、檢驗項目和對檢驗結(jié)果有影響的輔助設(shè)備定期進行校準。 【C】 所有ＰＯＣＴ項目均應(yīng)開有規(guī)定對所有ＰＯＣＴ項目開展室內(nèi)質(zhì)控。臨床檢驗管理與持續(xù)改進展室內(nèi)質(zhì)控?！綛】符合“C”，并 1．定期對ＰＯＣＴ結(jié)果進行比對，并包括大型儀器檢測結(jié)果與各ＰＯＣＴ點之間的比對，并明確比對的允許偏倚。2．對超出允許范圍的應(yīng)及時進行校準和糾正，有工作記錄?！続】符合“B”，并 ＰＯＣＴ項目比對≥95%。 【C】 。，注冊地點在本院，按照本人執(zhí)業(yè)范圍開展診人員為患者提供檢驗診療療活動。并存有個人的資質(zhì)文件（經(jīng)審核的執(zhí)業(yè)注冊證、文憑、教育和培訓(xùn)等資料服務(wù)，不超范圍執(zhí)業(yè)。復(fù)印件）?！綛】符合“C”，并 職能部門對檢驗衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)監(jiān)管有記錄?！続】符合“B”，并 無檢驗衛(wèi)生技術(shù)人員違規(guī)執(zhí)業(yè)、超范圍執(zhí)業(yè)及非檢驗衛(wèi)生技術(shù)人員從事檢驗診療活動。第五篇：護理質(zhì)量管理與持續(xù)改進院內(nèi)感染監(jiān)測反饋制度一、感染病例調(diào)查表由科室監(jiān)控人員負責填寫。發(fā)現(xiàn)感染病例后要認真填寫調(diào)查表和周報表，交醫(yī)務(wù)科，由醫(yī)務(wù)科去病案室復(fù)查核對，相符后，將感染數(shù)字及感染部位、漏報率等項反饋到各科室，每季一次。二、全院各科室進行物體表面的細菌總數(shù)、致病菌、空氣、消毒液、HBsAg的監(jiān)測，有專職人員抽樣，化驗室專職人員進行化驗，每半年一次。重點科室如手術(shù)室、產(chǎn)房、血透、ICU室、各病房治療室、外科病房，以上監(jiān)測內(nèi)容，應(yīng)每月監(jiān)測一次。感染辦公室將每次監(jiān)測結(jié)果及時反饋到各科室。如有超標的應(yīng)重新監(jiān)測，重測結(jié)果反饋到科。三、每季監(jiān)測紫外線燈強度一次，將監(jiān)測結(jié)果反饋到科。凡強度低于 50uw／cm2的燈管，一律進行更換。更換后的科室負責人應(yīng)報更換日期，由感染辦進行復(fù)核，復(fù)核后及時反饋到科。四、每半年將全院感染病例，按衛(wèi)生廳要求，填寫后逐級上報。院內(nèi)感染監(jiān)測登記報告制度一、認真貫徹執(zhí)行國家衛(wèi)生部院內(nèi)感染控制標準及有關(guān)規(guī)定，建立健全院內(nèi)感染病例的發(fā)現(xiàn)、登記、報告、分析、反饋系統(tǒng)。二、臨床各科醫(yī)師，要熟悉院內(nèi)感染分類診斷標準，并不斷加強有關(guān)院內(nèi)感染的基礎(chǔ)理論學習，不斷提高院內(nèi)感染控制的水平。三、發(fā)現(xiàn)院內(nèi)感染病例或暴發(fā)流行時，應(yīng)立即按規(guī)定程序報告，及時進行隔離治療，采取相應(yīng)的防范措施。四、院領(lǐng)導(dǎo)每周深入科室，督促檢查院內(nèi)感染病例報告執(zhí)行情況，將院內(nèi)感染控制在8％以內(nèi)。五、感染病例調(diào)查表，由各科住院醫(yī)師填寫，兼職醫(yī)師、護士、專職人員負責核對，共同完成。填寫院內(nèi)感染病例登記表時，應(yīng)字跡清楚，項目齊全。感染病例報表由兼職醫(yī)師每周星期一報醫(yī)務(wù)科。院內(nèi)感染監(jiān)測制度一、對高危區(qū)如手術(shù)室、新生兒室、燒傷病房、口腔科、產(chǎn)房、嬰兒室、供應(yīng)室無菌間、治療室、換藥室的空氣細菌，每月監(jiān)測一次。二、對各個科室使用的消毒液，有效成分含量及細菌污染量，每月監(jiān)測一次。三、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監(jiān)測一次。四、對各重點病房及治療室物體表面和醫(yī)護人員的手污染細菌，每月監(jiān)測一次。五、對供應(yīng)室、手術(shù)室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監(jiān)測，并有記錄，每季度用生物指示劑監(jiān)測一次。六、對嬰兒室、兒科病房的物體表面和醫(yī)護人員的手沙門氏菌污染狀況，每月監(jiān)測一次。七、對一些特殊科室如燒傷病房、新生兒室，產(chǎn)房的化膿菌（金葡菌、綠膿桿菌、乙型鏈球菌），每月監(jiān)測一 次。八、對接觸血、膿液的器械或物品，每月監(jiān)測殘留血HBsAg。九、對無菌物品，每季度作一次無菌檢驗。十、對院內(nèi)感染病例調(diào)查情況，每月匯總一次。對無菌切口感染情況，每月匯總一次，并進行分析。十一、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調(diào)查一次。十二、對無菌器械消毒情況，每月調(diào)查一次。院內(nèi)感染控制在職教育制度一、在院內(nèi)感染管理委員會的具體組織下，組織全院各級人員進行院內(nèi)感染的控制教育。二、加強有關(guān)院內(nèi)感染基礎(chǔ)知識的學習。三、教育各級醫(yī)務(wù)人員，牢固樹立無菌觀念和訓(xùn)練正確的無菌操作技術(shù)，定期舉辦無菌操作技術(shù)比賽。四、對有關(guān)人員每年進行一次院內(nèi)感染知識的考核。院內(nèi)感染管理制度一、為認真貫徹執(zhí)行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關(guān)規(guī)定，醫(yī)院成立院內(nèi)感染控制委員會，全面領(lǐng)導(dǎo)院內(nèi)感染管理工作。二、建立健全院內(nèi)感染監(jiān)控網(wǎng)，以醫(yī)院住院病人和工作人員為監(jiān)測對象，統(tǒng)計住院病人感染率。三、醫(yī)務(wù)科定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，做空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監(jiān)測，督促檢查預(yù)防院內(nèi)感染工作。四、定期或不定期進行院內(nèi)感染漏報率的調(diào)查，督促病房如實登記院內(nèi)感染病例，杜絕漏報。五、分析評價監(jiān)督資料，并及時向有關(guān)科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內(nèi)感染率控制在＜10%以內(nèi)。六、經(jīng)常與檢驗科細菌室保持聯(lián)系，了解微生物學的檢驗結(jié)果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據(jù)。七、加強院內(nèi)感染管理的宣傳教育，宣傳院內(nèi)感染監(jiān)測工作的意義和監(jiān)測知識，提高醫(yī)護人員的監(jiān)控水平。八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。九、協(xié)調(diào)全院各科室的院內(nèi)感染監(jiān)控工作，提供業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。十、對廣大醫(yī)務(wù)人員進行預(yù)防院內(nèi)感染知識的培訓(xùn)和繼續(xù)教育，做好有關(guān)消毒、隔離專業(yè)知識的技術(shù)指導(dǎo)工作。垃圾污物處理消毒隔離制度一、科室每日消除垃圾，將垃圾及時送到指定的垃圾桶內(nèi)，其中如有污染垃圾，應(yīng)運到污物桶內(nèi)。桶滿時，由衛(wèi)生員分別運送室外垃圾箱內(nèi)或送焚燒爐焚燒處理，運送時必須將垃圾桶蓋蓋好，以防掉撒地上。二、病室內(nèi)痰盂要盛放1：200的“