護士病例的書寫推薦5篇(編輯修改稿)
2024-11-09 18:52 本頁面
【文章內容簡介】 試病歷。參考答案： 辨病辨證依據：患者年近六旬，腎陰素虧，肝陽上亢，風陽內動，挾痰走串經絡，脈絡不暢，故肢體不遂，麻木，口舌歪斜，舌強語騫；肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈，目眩；舌紅，脈弦細為肝腎陰虛之象，苔黃膩為挾痰熱。西醫(yī)診斷依據：靜態(tài)起病，右側肢體癱瘓，伴口舌歪斜，舌強語騫8小時。既往有高血壓病史5年。意識清楚，不完全運動性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側肢體肌力0級，右側肢體痛覺減退，右巴氏征陽性。頭顱CT示腦梗塞。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風、中經絡 肝腎陰虛 風陽上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞治法：滋陰潛陽 熄風通絡 方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板（單煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g第三篇：病例書寫細則石衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕22號關于印發(fā)《河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》和《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫質量評估標準》的通知各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局，有關醫(yī)療單位：為進一步加強醫(yī)療機構病歷管理，提高病歷書寫質量，依據《醫(yī)療機構管理條例》、《醫(yī)療事故處理條例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機構病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)定，省衛(wèi)生廳組織專家制定了《河北省醫(yī)療機構病歷書寫規(guī)范細則》和《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫質量評估標準》，現印發(fā)給你們，請結合工作實際，遵照執(zhí)行。執(zhí)行中的問題和建議，請及時反饋市衛(wèi)生局醫(yī)政處。2007年下發(fā)的《河北省醫(yī)療機構住院病歷書寫規(guī)范細則》（冀衛(wèi)醫(yī)字﹝2007﹞87號）和《河北省住院病歷書寫質量評估標準》（冀衛(wèi)醫(yī)﹝2004﹞100號）同時廢止。同時，為進一步提高醫(yī)務人員病歷書寫質量，省衛(wèi)生廳還組織專家編寫了住院病歷、急診留觀記錄書寫式樣以供參考。附件：部分病歷書寫格式式樣河北省住院病歷書寫質量評估標準河北省醫(yī)療機構門診病歷書寫質量評估標準附件：二〇一一年三月二十三日第四篇：泌尿外科病例書寫病例（一）病史一般記錄要求與普通外科相同。泌尿外科疾病主要表現有下述幾類癥狀，應在病史中詳細記錄各自特點，為正確診斷提供重要依據。1．排尿異常 ①尿次增加：注意發(fā)病時間，應分別記錄日夜排尿次數，以分數式記錄；日間排尿次數記為分子，夜間排尿次數記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現為開始排尿遲延，無力，尿線變細，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時間，與排尿的關系。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關系，尿失禁者有無正常排尿。2．尿量異常 詳細記錄病程中每一時期的每小時尿量或24h尿量，量改變與其他癥狀的關系及對各種治療的反應。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分數式分別記錄日、夜尿量。（1）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現的時間，
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