護(hù)士病例的書寫推薦5篇(編輯修改稿)
2024-11-09 18:52 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 試病歷。參考答案： 辨病辨證依據(jù)：患者年近六旬，腎陰素虧，肝陽上亢，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)，挾痰走串經(jīng)絡(luò)，脈絡(luò)不暢，故肢體不遂，麻木，口舌歪斜，舌強(qiáng)語騫；肝腎陰虛，肝陽上亢，故見頭暈，目眩；舌紅，脈弦細(xì)為肝腎陰虛之象，苔黃膩為挾痰熱。西醫(yī)診斷依據(jù)：靜態(tài)起病，右側(cè)肢體癱瘓，伴口舌歪斜，舌強(qiáng)語騫8小時(shí)。既往有高血壓病史5年。意識(shí)清楚，不完全運(yùn)動(dòng)性失語，右鼻唇溝變淺，伸舌右偏，右側(cè)肢體肌力0級(jí)，右側(cè)肢體痛覺減退，右巴氏征陽性。頭顱CT示腦梗塞。入院診斷：中醫(yī)診斷：中風(fēng)、中經(jīng)絡(luò) 肝腎陰虛 風(fēng)陽上擾 西醫(yī)診斷：高血壓病 腦血栓形成 腦梗塞治法：滋陰潛陽 熄風(fēng)通絡(luò) 方藥：鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯加減白芍 15g 天冬 15g 玄參 10g 龜板（單煎）15g 代赭石（先煎）25g 生龍骨 15g 菊花 15g 牛膝 15g 膽南星 6g 地龍 10g 葛根 20g第三篇：病例書寫細(xì)則石衛(wèi)醫(yī)字〔2011〕22號(hào)關(guān)于印發(fā)《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》的通知各縣（市）區(qū)衛(wèi)生局，有關(guān)醫(yī)療單位：為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理，提高病歷書寫質(zhì)量，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》、《病歷書寫基本規(guī)范》等法規(guī)和規(guī)定，省衛(wèi)生廳組織專家制定了《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷書寫規(guī)范細(xì)則》和《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合工作實(shí)際，遵照?qǐng)?zhí)行。執(zhí)行中的問題和建議，請(qǐng)及時(shí)反饋市衛(wèi)生局醫(yī)政處。2007年下發(fā)的《河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院病歷書寫規(guī)范細(xì)則》（冀衛(wèi)醫(yī)字﹝2007﹞87號(hào)）和《河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)》（冀衛(wèi)醫(yī)﹝2004﹞100號(hào)）同時(shí)廢止。同時(shí)，為進(jìn)一步提高醫(yī)務(wù)人員病歷書寫質(zhì)量，省衛(wèi)生廳還組織專家編寫了住院病歷、急診留觀記錄書寫式樣以供參考。附件：部分病歷書寫格式式樣河北省住院病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)河北省醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診病歷書寫質(zhì)量評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)附件：二〇一一年三月二十三日第四篇：泌尿外科病例書寫病例（一）病史一般記錄要求與普通外科相同。泌尿外科疾病主要表現(xiàn)有下述幾類癥狀，應(yīng)在病史中詳細(xì)記錄各自特點(diǎn)，為正確診斷提供重要依據(jù)。1．排尿異常 ①尿次增加：注意發(fā)病時(shí)間，應(yīng)分別記錄日夜排尿次數(shù)，以分?jǐn)?shù)式記錄；日間排尿次數(shù)記為分子，夜間排尿次數(shù)記為分母。②排尿困難：注意其程度，表現(xiàn)為開始排尿遲延，無力，尿線變細(xì)，尿流中斷，尿潴留。③排尿疼痛：注意疼痛的部位、時(shí)間，與排尿的關(guān)系。④尿急、尿失禁：注意發(fā)生的時(shí)間、程度、與排尿困難、尿痛、血尿及其他癥狀之間的相互關(guān)系，尿失禁者有無正常排尿。2．尿量異常 詳細(xì)記錄病程中每一時(shí)期的每小時(shí)尿量或24h尿量，量改變與其他癥狀的關(guān)系及對(duì)各種治療的反應(yīng)。疑有腎濃縮、稀釋功能異常者，須以分?jǐn)?shù)式分別記錄日、夜尿量。（1）血尿 注意誘發(fā)因素及持續(xù)時(shí)間；血尿程度，為眼觀血尿或鏡觀血尿；血尿在尿程中出現(xiàn)的時(shí)間，
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