醫(yī)療費用報銷申請(編輯修改稿)
2024-11-09 17:11 本頁面
【文章內(nèi)容簡介】 申請時，才需要填寫家屬資料。請清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請?zhí)顚懗錾掌冢?。每次門診需分欄填寫，員工與家屬同時索賠時請分別填寫本申請書。費用類別填寫：1疾病門診費用、2生育費用、3體檢費用、4醫(yī)務(wù)室費用、5意外門診費用、6其他。索賠時請?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費用清單及門診病歷、相應(yīng)檢查報告等理賠申請資料復(fù)印件；原始單據(jù)如需退 還請同時提供復(fù)印件,如未提供恕不退還；理賠申請?zhí)顚懯論?jù)金額時請扣除掛號費、工本費、煎藥費等非理賠費用。相應(yīng)理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。必須填寫索賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額的合計數(shù)。退件后再次申請理賠時請重新提交全部資料。保險索賠員工或家屬資料(必須如實填寫):保單號碼GP05001000755969√員工姓名員工編號√家屬姓名√性別固定電話公司名稱□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月√證件號碼√手機號碼√證件號碼工作部門□身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉(xiāng)證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 聯(lián)系地址 省/直轄市 市 區(qū)/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護照 □軍官證、士兵證 □港澳臺回鄉(xiāng)證或臺胞證 □出生證 □戶口本 □駕駛證 證件類型 如需更改本次理賠金轉(zhuǎn)賬賬號,請正確填寫以下信息:開戶行名稱戶名賬號■上述賬號僅適用于本次理賠金轉(zhuǎn)賬 本人授權(quán)平安養(yǎng)老保險股份有限公司將保險賠償金直接劃入上述銀行賬戶,并同意負責因非平安養(yǎng)老保險股份有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功的后果。其他個人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 @ 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險人填寫(理賠申請人)√診治日期費用類別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金
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