醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)申請(qǐng)(編輯修改稿)
2024-11-09 17:11 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 申請(qǐng)時(shí)，才需要填寫(xiě)家屬資料。請(qǐng)清楚、完整、正確地填寫(xiě)員工或家屬資料（家屬如為未成年人無(wú)身份證號(hào)碼請(qǐng)?zhí)顚?xiě)出生日期）。每次門(mén)診需分欄填寫(xiě)，員工與家屬同時(shí)索賠時(shí)請(qǐng)分別填寫(xiě)本申請(qǐng)書(shū)。費(fèi)用類(lèi)別填寫(xiě)：1疾病門(mén)診費(fèi)用、2生育費(fèi)用、3體檢費(fèi)用、4醫(yī)務(wù)室費(fèi)用、5意外門(mén)診費(fèi)用、6其他。索賠時(shí)請(qǐng)?zhí)峁┽t(yī)療收據(jù)原件，醫(yī)療費(fèi)用清單及門(mén)診病歷、相應(yīng)檢查報(bào)告等理賠申請(qǐng)資料復(fù)印件；原始單據(jù)如需退 還請(qǐng)同時(shí)提供復(fù)印件,如未提供恕不退還；理賠申請(qǐng)?zhí)顚?xiě)收據(jù)金額時(shí)請(qǐng)扣除掛號(hào)費(fèi)、工本費(fèi)、煎藥費(fèi)等非理賠費(fèi)用。相應(yīng)理賠申請(qǐng)資料請(qǐng)按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請(qǐng)書(shū)后，勿粘貼。必須填寫(xiě)索賠收據(jù)數(shù)量、收據(jù)金額的合計(jì)數(shù)。退件后再次申請(qǐng)理賠時(shí)請(qǐng)重新提交全部資料。保險(xiǎn)索賠員工或家屬資料(必須如實(shí)填寫(xiě)):保單號(hào)碼GP05001000755969√員工姓名員工編號(hào)√家屬姓名√性別固定電話(huà)公司名稱(chēng)□男 □女深圳華法商品檢定有限公司出生年月√證件號(hào)碼√手機(jī)號(hào)碼√證件號(hào)碼工作部門(mén)□身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶(hù)口本 □駕駛證 證件類(lèi)型 聯(lián)系地址 省/直轄市 市 區(qū)/縣 室郵政編碼√家屬性別□男 □女√出生年月 □身份證 □護(hù)照 □軍官證、士兵證 □港澳臺(tái)回鄉(xiāng)證或臺(tái)胞證 □出生證 □戶(hù)口本 □駕駛證 證件類(lèi)型 如需更改本次理賠金轉(zhuǎn)賬賬號(hào),請(qǐng)正確填寫(xiě)以下信息:開(kāi)戶(hù)行名稱(chēng)戶(hù)名賬號(hào)■上述賬號(hào)僅適用于本次理賠金轉(zhuǎn)賬 本人授權(quán)平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司將保險(xiǎn)賠償金直接劃入上述銀行賬戶(hù),并同意負(fù)責(zé)因非平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司原因?qū)е罗D(zhuǎn)賬不成功的后果。其他個(gè)人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 @ 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險(xiǎn)股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險(xiǎn)人填寫(xiě)(理賠申請(qǐng)人)√診治日期費(fèi)用類(lèi)別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金
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