醫(yī)療費用報銷申請-在線瀏覽
2024-11-09 17:11本頁面
【正文】 書：用黑色水筆填范本寫，黃色部分為必填】單證代碼:000000Q00271 報案號:PING AN ANNUITY INSURANCE COMPANY OF 團體門診醫(yī)療保險理賠申請書索賠申請指引：“√”的選項為必填項。請清楚、完整、正確地填寫員工或家屬資料（家屬如為未成年人無身份證號碼請?zhí)顚懗錾掌冢?。費用類別填寫：1疾病門診費用、2生育費用、3體檢費用、4醫(yī)務(wù)室費用、5意外門診費用、6其他。相應(yīng)理賠申請資料請按診治日期、診治順序依次裝訂在本申請書后，勿粘貼。退件后再次申請理賠時請重新提交全部資料。其他個人信息(可選填):婚姻狀況: □已婚 □未婚 教育水平: 電子郵件: 學(xué)歷 郵箱第一聯(lián) 由平安養(yǎng)老保險股份有限公司留存醫(yī)療帳單資料:被保險人填寫(理賠申請人)√診治日期費用類別√收據(jù)數(shù)量分割單數(shù)量√收據(jù)金額√病因保險公司填寫核賠金額備注√合計其他醫(yī)療資料：醫(yī)療費用清單/處方（）病史資料（）份 病理/血液/影像報告（）份保險服務(wù)人員簽收: 簽收日期: 年 月 日理賠受理人員簽收: 簽收日期: 年 月 日被保險人及連帶被保險人（家屬）聲明： 本人聲明上述填寫內(nèi)容，及本人提供的一切資料均完全屬實,如有虛假不實或隱瞞情況,本人愿意承擔(dān)由此產(chǎn)生一切法律后果。平安集團及必要第三方對本人的個人信息負有保密義務(wù)?！躺暾埲撕灻?√申請日期: 年 月 日第四篇：醫(yī)療費用審核報銷須知醫(yī)療費用審核報銷須知一、市外就醫(yī)須知被長期派駐市外的深圳戶籍在職員工、退休后在市外定居人員（一年以上），應(yīng)在當?shù)鼐驮\發(fā)生醫(yī)療費用前，事先向參保屬地社會保險基金管理局醫(yī)保部門辦理異地工作（定居）登記手續(xù)。辦理報銷時，還需提供單位證明，出國護照、簽證，港澳臺地區(qū)特別通行證和出院結(jié)算時銀行匯率。二、市外現(xiàn)金報銷需準備材料（一）門
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