【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 ，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線和封頂線，大病保險(xiǎn)基金基本能保證正常運(yùn)行富陽區(qū)萬市鎮(zhèn)的簡(jiǎn)凡33歲，患有再生障礙性貧血。從2013年至2015年8月，其醫(yī)療費(fèi)高達(dá)254萬元?；踞t(yī)保報(bào)銷55萬元、醫(yī)療救助15萬元、重大疾病補(bǔ)充保險(xiǎn)補(bǔ)助123萬元，實(shí)際總補(bǔ)償額達(dá)到193萬元，%?；颊叩母赣H簡(jiǎn)會(huì)松說：“大病保險(xiǎn)解決了我們的后顧之憂?！毕襁@樣的例子，在富陽已有432例，享受共計(jì)2321萬元的大病補(bǔ)助。報(bào)銷如此高的醫(yī)藥費(fèi)，大病保險(xiǎn)能不能兜得起？據(jù)悉，受經(jīng)濟(jì)條件、就醫(yī)習(xí)慣、疾病譜、醫(yī)療資源分布等因素影響，各地大病保險(xiǎn)賠付發(fā)生率也不盡相同。在浙江省，大病醫(yī)保總籌資標(biāo)準(zhǔn)原則上為人均25元。目前全省城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)籌資，大致是按政府和個(gè)人7∶3比例分擔(dān)。年初一次性從醫(yī)?；鹬姓w劃撥，避免群眾多次繳費(fèi)。倪滬平說，按目前浙江省基本醫(yī)保參保5069萬人規(guī)模測(cè)算。據(jù)統(tǒng)計(jì)，全省大病保險(xiǎn)賠付發(fā)生率為千分之二左右。按照收支平衡原則，政府科學(xué)測(cè)算，合理確定籌資標(biāo)準(zhǔn)、起付線和封頂線。目前大病保險(xiǎn)基金基本能保證正常運(yùn)行，不會(huì)出現(xiàn)“爆倉”。大病保險(xiǎn)按照自然進(jìn)行結(jié)算，參保人員在一個(gè)結(jié)算內(nèi)發(fā)生的、經(jīng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷后超過起付標(biāo)準(zhǔn)的合規(guī)醫(yī)療費(fèi)用，納入大病保險(xiǎn)支付范圍。大病保險(xiǎn)最高補(bǔ)償限額按起付標(biāo)準(zhǔn)的10—15倍設(shè)定，支付比例不低于50%，費(fèi)用越高，支付比例越高。倪滬平認(rèn)為，設(shè)定最高報(bào)銷限額是從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度考慮的。如果大病保險(xiǎn)段報(bào)銷40萬元，該患者的全年醫(yī)療總費(fèi)用需要達(dá)到100萬元以上，發(fā)生概率、生存幾率以及治療價(jià)值已很小。在富陽區(qū)，大病保險(xiǎn)上不封頂，取消最高報(bào)銷封頂線，底氣從何而來？富陽區(qū)人社局副局長(zhǎng)方留軍介紹，各項(xiàng)醫(yī)?；疬\(yùn)行平穩(wěn)，累計(jì)結(jié)余5億多元。結(jié)余的醫(yī)保資金，都是精打細(xì)算的結(jié)果。例如，推行總額預(yù)算為主的醫(yī)保支付制度改革，出臺(tái)陽光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)、醫(yī)保協(xié)議醫(yī)師制度、第三方監(jiān)管等一系列措施，提高了醫(yī)?；鹗褂眯?，增強(qiáng)了保障能力，也有了惠民實(shí)力。商業(yè)保險(xiǎn)為啥來“摻和”政府通過委托商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制作用，增強(qiáng)了公共服務(wù)能力，緩解了人手不足和服務(wù)壓力增大之間的矛盾富陽區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)僅7名正式在編人員，卻要監(jiān)管200多家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店。因監(jiān)管服務(wù)力量不足，一定程度上造成醫(yī)?；鹆魇А６≈刑K說，區(qū)政府選擇引入商業(yè)保險(xiǎn)，在不增加參保人員個(gè)人繳費(fèi)和政府財(cái)政投入的基礎(chǔ)上，提取部分醫(yī)?；馂槌蔷俞t(yī)保參保人員投保大病保險(xiǎn)，借助保險(xiǎn)公司龐大的運(yùn)作網(wǎng)絡(luò)和專業(yè)的精細(xì)化服務(wù)，建立更高效、更立體的醫(yī)療保障體系。2012年7月，富陽區(qū)在杭州率先引入商業(yè)保險(xiǎn)參與重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，與太平洋人壽浙江分公司共同探索并試行“政府主導(dǎo)、專業(yè)運(yùn)作”的政保合作管理新模式。保險(xiǎn)公司專門成立第三方服務(wù)管理機(jī)構(gòu)——富陽區(qū)社保服務(wù)中心，組建27名員工開展醫(yī)療機(jī)構(gòu)駐點(diǎn)服務(wù)、零售藥店監(jiān)控管理和異常及違規(guī)案件調(diào)查等第三方監(jiān)管工作。丁中蘇介紹，如一個(gè)自然的大病保險(xiǎn)基金出現(xiàn)虧損，由保險(xiǎn)公司全額承擔(dān)；如發(fā)生盈余，盈余在200萬元以內(nèi)的，作為保險(xiǎn)公司的運(yùn)營成本，超過200萬元以上的，超出部分由區(qū)社保中心與保險(xiǎn)公司根據(jù)預(yù)先設(shè)定的比例進(jìn)行盈余分配。區(qū)社保中心將盈余部分用于建立重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)基金，以彌補(bǔ)歷年重大疾病補(bǔ)充醫(yī)療基金赤字。“政保合作”是大病保險(xiǎn)的一個(gè)重要特色。該省鼓勵(lì)委托商業(yè)保險(xiǎn)公司承辦大病保險(xiǎn)，委托商業(yè)承辦的地區(qū)要以設(shè)區(qū)市為單位進(jìn)行統(tǒng)一招標(biāo)。今年9月6日，通過臺(tái)州市政府采購中心公開招投標(biāo)，中國人民財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)股份有限公司臺(tái)州分公司以15元/人年的價(jià)格中標(biāo)臺(tái)州大病保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目，參與2015—2017城鄉(xiāng)居民大病保險(xiǎn)經(jīng)辦業(yè)務(wù)，參保人員120萬。臺(tái)州市人社局局長(zhǎng)王如考介紹，通過保險(xiǎn)公司的參與，臺(tái)州實(shí)現(xiàn)了把服務(wù)窗口延伸至偏遠(yuǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)，提升了服務(wù)群眾的能力。參保人員可以在椒江、黃巖、路橋三區(qū)內(nèi)跨區(qū)提交理賠材料，不必返回本人戶籍所在區(qū)辦理理賠手續(xù)。同時(shí)，通過保險(xiǎn)公司全國性網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢(shì)，建立異地協(xié)查機(jī)制，異地核查人次及金額比例均不低于20%，加強(qiáng)了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管控，防止基金流失。浙江保監(jiān)局監(jiān)管處副處長(zhǎng)盧珩說，在保證保險(xiǎn)公司保本微利的前提下，商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)為參保人員帶來了更便捷高效的服務(wù)。駐點(diǎn)理賠、實(shí)時(shí)結(jié)算等服務(wù)方便了群眾費(fèi)用報(bào)銷，緩解了看病難。倪滬平認(rèn)為，政府通過委托商業(yè)保險(xiǎn)承辦大病保險(xiǎn)業(yè)務(wù)，利用了市場(chǎng)機(jī)制，增強(qiáng)了公共服務(wù)能力，緩解了基層醫(yī)保經(jīng)辦人手不足和經(jīng)辦服務(wù)壓力增大之間的矛盾。家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保“二合一”將帶來哪些變化?2016年01月13日08:19來源：新華社原標(biāo)題：專家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！岸弦弧睂砟男┳兓?居民看病報(bào)銷將不再分“城里人”“農(nóng)村人”——專家解讀城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?！岸弦弧睂砟男┳兓?？國務(wù)院近日印發(fā)《關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見》整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。專家認(rèn)為，這一政策的核心在于“公平”二字，是推進(jìn)醫(yī)藥療衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措。制度更加公平為整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保，意見提出“六統(tǒng)一”的要求：統(tǒng)一覆蓋范圍、統(tǒng)一籌資政策、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一醫(yī)保目錄、統(tǒng)一定點(diǎn)管理、統(tǒng)一基金管理?！斑@意味著城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度整合后，城鄉(xiāng)居民不再受城鄉(xiāng)身份的限制，參加統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度，按照統(tǒng)一的政策參保繳費(fèi)和享受待遇，城鄉(xiāng)居民能夠更加公平地享有基本醫(yī)療保障權(quán)益?！眹倚l(wèi)計(jì)委衛(wèi)生發(fā)展研究中心醫(yī)療保障研究室副主任顧雪非說。目前，我國全民醫(yī)保體系基本形成，覆蓋人口超過１３億，但仍分為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)、新農(nóng)合、醫(yī)療救助四項(xiàng)基本醫(yī)保制度。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)快速發(fā)展，制度城鄉(xiāng)分割的負(fù)面作用開始顯現(xiàn)。顧雪非說，醫(yī)保制度不統(tǒng)一帶來的問題主要在于 “三個(gè)重復(fù)”：同一區(qū)域內(nèi)，居民重復(fù)參保、財(cái)政重復(fù)補(bǔ)貼、經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和信息系統(tǒng)重復(fù)建設(shè)。顧雪非認(rèn)為，實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義，整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保只是一方面，還需發(fā)揮大病保險(xiǎn)、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助、疾病應(yīng)急救助等多項(xiàng)制度的合力，切實(shí)提高保障水平，進(jìn)一步降低居民就醫(yī)負(fù)擔(dān)。保障待遇更加均衡山東，是全國首批實(shí)行城鄉(xiāng)居民醫(yī)保并軌的省份之一，自２０１３年底開始逐步建立并實(shí)施全省統(tǒng)一、城鄉(xiāng)一體的居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。實(shí)施“兩保合一”后，家住山東濰坊臨朐縣上林鎮(zhèn)東洼子村的王慶海少跑了不少“冤枉路”。“以前，我們住院醫(yī)療費(fèi)全部自己付，出院后再回去報(bào)銷?，F(xiàn)在，我的住院費(fèi)在醫(yī)院可以直接報(bào)掉了?！?實(shí)施城鄉(xiāng)醫(yī)保一體化后，王慶海看病能跟城里人享受一樣的待遇。這不僅意味著醫(yī)保報(bào)銷更便捷，還意味著他們醫(yī)保用藥范圍由原新農(nóng)合的１１２７種擴(kuò)大到２５００種，增加了１倍多。中國醫(yī)療保險(xiǎn)研究會(huì)副會(huì)長(zhǎng)吳光介紹，從目前已經(jīng)推行“兩保合一”的省份來看，基本推行的是“目錄就寬不就窄、待遇就高不就低”的原則，這意味著整合后，百姓可享受的基本醫(yī)療“服務(wù)包”可以向較高的標(biāo)準(zhǔn)看齊，其中包括醫(yī)保報(bào)銷的范圍擴(kuò)大和醫(yī)保用藥范圍的擴(kuò)大。此外，隨著整合后基本醫(yī)保統(tǒng)籌層次的提高，參保居民就醫(yī)范圍也會(huì)相應(yīng)擴(kuò)大。吳光介紹，比如，假設(shè)農(nóng)村居民老王此前在新農(nóng)合的政策下是縣級(jí)統(tǒng)籌，整合后提升為市級(jí)統(tǒng)籌，那么以前他到市里的醫(yī)院就醫(yī)屬于異地就醫(yī)，整合后就不是異地就醫(yī)了，保障待遇也相應(yīng)會(huì)享受本統(tǒng)籌地區(qū)的政策?！爱?dāng)然，整合城鄉(xiāng)基本醫(yī)保的主要目的是為了促進(jìn)公平正義，可能并不會(huì)帶來保障水平的