【文章內(nèi)容簡介】 清醒及生命體征平穩(wěn)者，床頭抬高15176。～30176。觀察傷口滲血情況，估計出血量，及時更換敷料。引流管勿折疊、扭曲、堵塞，觀察引流液的性質(zhì)、量。（三）超聲霧化吸入療法護理常規(guī)、方法和注意事項，取得患者的配合。，正確連接好霧化器裝臵，調(diào)節(jié)和設(shè)臵有效的治療時間。，指導(dǎo)其口含霧化吸人器噴嘴，深呼吸，使藥液吸入咽、喉及氣管、支氣管；對于已行氣管切開的患者，將霧化器的噴嘴與氣管套管口連接，吸入蒸氣。，按隔離要求做好霧化裝臵的清潔消毒。，否則影響療效。，囑咐患者休息片刻后方可活動，以免過度換氣而發(fā)生頭暈。（五）氣管切開護理常規(guī)，告訴其氣管切開的目的，清醒的患者與其建立適當?shù)臏贤ń涣鞯姆绞健?，包括床旁備搶救車、吸氧裝臵、吸痰裝臵、氣管切開護理盤及相應(yīng)物品。，去枕以舒展頸部。更換體位時保持頭部及上身在同一水平線。，防止并發(fā)癥。觀察傷口有無出血，切口周圍有無皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等并發(fā)癥，一旦發(fā)現(xiàn)做好標記，及時報告醫(yī)師并配合處理。（1）保持氣管套管系帶牢固和松緊適宜。系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放入一指為宜，經(jīng)常檢查系帶的牢固度。（2）保持內(nèi)套管及呼吸道通暢，防止窒息 隨時吸凈呼吸道分泌物；保持室內(nèi)空氣新鮮、溫度及濕度適宜； 套管口覆蓋雙層濕紗布，防止異物落入；遵醫(yī)囑定時經(jīng)套管滴入稀釋痰液的藥液、霧化吸入等，稀釋痰液以便吸出；不淋浴、不游泳，防止水溢入氣管套管內(nèi)。（3）預(yù)防感染：每4～6小時煮洗內(nèi)套管1次。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。（4）拔內(nèi)套管時固定好外套管，以防將外套管一并拔出；內(nèi)套管取出時間不宜過長；套管周圍墊無菌紗布，減少套管與傷口皮膚摩擦。（5）保障外套管不可取出，以防發(fā)生窒息。，遵醫(yī)囑給予高蛋白、高熱量、豐富維生素，無刺激、易消化半流質(zhì)飲食。如再度出現(xiàn)呼吸困難、煩躁不安，經(jīng)吸痰不能緩解時，提示可能為套管管腔堵塞或脫管。一旦發(fā)生以上情況，應(yīng)迅速取出內(nèi)套管，吸凈氣管內(nèi)分泌物，檢查內(nèi)套管是否通暢，如套管通暢則可能是脫管，迅速通知醫(yī)師并及時處理。注意禁用嗎啡、可卡因、哌替啶等抑制呼吸的藥物。，必要時堵住氣管套管口說話，克服交流障礙。 如果病情好轉(zhuǎn)，符合拔管指征，拔管前試行堵管24～48小時，堵管期間密切觀察呼吸及發(fā)音情況，出現(xiàn)呼吸困難立即拔除塞子，無呼吸困難者可拔管。拔管后繼續(xù)觀察1～2天，傷口處覆蓋無菌紗布，以蝶形膠布固定拉緊皮膚。，拔除氣管套管后積極治療原發(fā)病。：（1）氣管套管口用紗布覆蓋，防止異物落人。不可取出外套管，以防發(fā)生窒息。（2）系帶應(yīng)打死結(jié)，其松緊度以能放人l指為宜，經(jīng)常檢查是否牢固。（3）不淋浴、不游泳、防止水溢人氣管套管內(nèi)。掌握保持傷口清潔、清洗消毒內(nèi)套管、更換敷料等方法。（4）盡量避免到人多擁擠的公共場所，定期復(fù)查，根據(jù)病情決定拔管時間。消化道出血護理常規(guī)：休息包括精神和體力兩方面。少量出血：僅有黑便者，臥床休息，可下床活動；出血量大于250ml者，臥床休息，活動有人幫助；出血量大于1000ml者，絕對臥床休息至出血停止，保持安靜，生活不能自理，需在床上大小便。宜取平臥位，嘔血時，頭偏向一側(cè)，注意保持呼吸道通暢。：及時清除血跡、污跡，以避免不良刺激。解釋各項檢查及治療措施的目的意義，耐心解答病人及家屬的提問，避免焦慮恐懼心理。 ：出血期禁食；出血停止后1～2天后方可進食高熱量、高維生素流質(zhì)，僅有黑便或無明顯活動性出血者，可給予溫涼流質(zhì)、出血停止后可改為半流質(zhì)逐漸過渡至軟食，開始少量多餐，以后改為正常飲食。不食生拌菜及粗纖維的蔬菜，避免刺激性食物和飲料等。避免進食硬食和帶刺的食物，如魚、排骨等，囑咐患者細嚼慢咽，避免損傷食道黏膜再次出血。：（1)病情觀察內(nèi)容：體溫、脈搏、呼吸和血壓；精神和意識狀態(tài)；嘔血、黑便的量、性質(zhì)、次數(shù)以及伴隨癥狀；皮膚、指甲、肢端色澤與溫暖，以及靜脈充盈情況；24小時出入量，尤其是尿量。（2)出血量的估計：① 根據(jù)嘔血和黑便的情況估計: 一般來說，大便隱血試驗陽性提示每天出血量5～10ml。出現(xiàn)黑便表明出血量在50～70ml。胃內(nèi)出血量達250～300ml時可引起嘔血。② 根據(jù)全身癥狀估計：出血后15分鐘內(nèi)無癥狀，提示出血量較少；一次出血量在400ml以下時，為血容量輕度減少，可因組織液與脾貯存血補充血容量而不出現(xiàn)全身癥狀。出血量超過400～500ml，可出現(xiàn)頭暈、心悸、乏力等癥狀。出血量超過1000ml，臨床即出現(xiàn)急性周圍微循環(huán)衰竭的表現(xiàn)，嚴重者引起失血性休克。③ 動態(tài)觀察血壓、心率：若收縮壓＜80mmhg，心率＞120次/分，需積極搶救。給予輸血、酌情給林格液、右旋糖酐或其他血漿代用品，以盡快補充血容量。（3)繼續(xù)或再次出血的判斷，出現(xiàn)以下跡象，提示有活動性出血或再次出血：① 反復(fù)嘔血或黑便次數(shù)增多且糞質(zhì)稀薄，甚至嘔吐物由咖啡色轉(zhuǎn)為鮮紅色。黑便色澤轉(zhuǎn)為暗紅色，伴腸鳴音亢進。② 經(jīng)補液、輸血臨床觀察或中心靜脈壓監(jiān)護發(fā)現(xiàn)而微循環(huán)衰竭未能改善。，或好轉(zhuǎn)后又惡化，血壓波動，中心靜脈壓不穩(wěn)定。③ 紅細胞計數(shù)、血細胞比容、血紅蛋白測定不斷下降、網(wǎng)織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高。④ 無脫水或腎功能不全依據(jù)而氮質(zhì)血癥持續(xù)升高超過34天或再次增高。一般出血后48小時以上未能再出血，再出血的可能性小；而過去有多次大量出血史、本次出血量大，24小時內(nèi)反復(fù)大量出血，出血原因為食道、胃底靜脈曲張破裂者，再次出血的可能性較大。：（1）立即配血，建立兩條靜脈通路，盡快用大號針靜脈輸液，必要時靜脈切開。（2）用止血藥時需注意觀察不良反應(yīng)，如血管加壓素滴速過快可引起腹痛、心律失常和誘發(fā)心肌梗死，藥物外滲可致局部組織缺血壞死，故需加強巡視；生長抑素使用必須使用輸液泵控制滴速，原則要24小時緩慢輸入。：（1）插管方法：插管前先分別向食管和胃囊內(nèi)注氣，檢查氣囊形狀、壓力．有無變形、破裂、漏氣，并做好標記，同時檢查胃管是否通暢。石蠟油潤滑后，將三腔管經(jīng)鼻插入至胃內(nèi)，先向胃囊注氣約150～200 ml(囊內(nèi)壓 50～70 mmHg)，血管鉗夾住開口部緩慢向外牽拉使胃囊壓迫至胃底部曲張靜脈；若食管囊同時充氣約100 ml（囊內(nèi)壓35～45 mmHg)并封閉管口，向外加壓牽引，可壓迫食管下段的曲張靜脈。定時自胃管內(nèi)抽吸胃內(nèi)容物，以觀察有無繼續(xù)出血。（2）注意事項：①插管時應(yīng)先向胃囊內(nèi)注氣，再向食管囊注氣，拔管時相反。②臵腔管每12～24小時放氣15～30分鐘，然后再壓氣加壓，以免食管、胃底黏膜受壓過久而缺血壞死。③定時測量氣囊內(nèi)壓力，以免壓力不足起不到止血效果或壓力過高引起局部組織壞死。④當胃囊充氣不足或破裂時，食管囊可向上滑動，一旦阻塞于咽喉部可致窒息，出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺等表現(xiàn)，應(yīng)立即抽出食管囊內(nèi)氣體，拔出管道；口唇經(jīng)常涂潤滑劑防止干裂，床邊放臵彎盤、衛(wèi)生紙，病人取側(cè)臥位或頭部側(cè)轉(zhuǎn)，以便于吐出口腔內(nèi)分泌物，以免誤入氣管。⑤氣囊壓迫時間一般以3～5天為限，出血停止 24小時后可先放氣觀察24小時，若無出血可考慮拔管。⑥插管期間加強病人的口腔護理和心理護理，以減輕病人的心理壓力，增加其舒適感。：（1）幫助病人掌握上消化道出血的基本知識，學會自我護理；避免一切誘發(fā)因素（如飲食、活動），以減少再出血的危險。（2）指導(dǎo)家屬學會基本病情觀察方法及應(yīng)急措施，積極治療原發(fā)疾病，定期門診隨訪。（四）食道支架術(shù)護理常規(guī) 1．按介入科一般護理常規(guī)。2．予以心電監(jiān)護，嚴密觀察病人的生命體征及病情變化。3．觀察有無消化道出血的現(xiàn)象。4．觀察有無胸痛，食道支架膨脹可致胸部脹痛，一般一周后消失。5．術(shù)后即可進流質(zhì)并漸進軟食普飯，禁食冷食及長、粗纖維食物，食管支架為記憶合金材料制成，遇冷后會收縮易造成支架脫落移位。乳腺科護理常規(guī) 一、一般護理常規(guī)，緩解患者緊張及焦慮情緒。 血型和交叉配血試驗、藥物及皮膚過敏試驗等。 如有異常及時匯報醫(yī)生配合處理。 吸煙者術(shù)前2周停止吸煙，教會患者練習深呼吸、有效咳嗽和排痰的方法。 根據(jù)病情給予合理飲食，按手術(shù)和麻醉的需要做好腸道準備，一般術(shù)前禁食8小時，禁飲4小時；需要清潔腸道者術(shù)前一日口服緩瀉劑或前一日晚、術(shù)日晨各灌腸一次。 指導(dǎo)患者練習術(shù)中體位，練習床上使用便器，教會自行調(diào)整臥位和床上翻身的方法。、理發(fā)、沐浴及更衣。 術(shù)前2小時按手術(shù)要求做好皮膚準備；測量生命體征，詢問女患者月經(jīng)是否來潮；囑患者排盡尿液，取下義齒、發(fā)夾、眼鏡、手表、首飾和其他貴重物品，并交由家屬保管。、影像學資料、藥物及其他術(shù)中所需物品。（腕帶）、手術(shù)部位、手術(shù)名稱等，做好交接并記錄。，備好床旁用物，如吸氧裝臵、吸引裝臵、輸液架以及監(jiān)護設(shè)備等。二、檢查或治療護理常規(guī)（一）化療一般護理常規(guī)，如體溫、血常規(guī)、心肝腎功能等。優(yōu)選中心靜脈，尤其發(fā)泡劑及強刺激藥物；經(jīng)外周靜脈輸注應(yīng)做好風險告知，遵守操作規(guī)程，防止藥物外滲。告知患者在輸注化療藥物時，如出現(xiàn)疼痛等不適，應(yīng)及時匯報護士。，并做好化療自身防護。輸注過程中注意控制速度，加強巡視。，執(zhí)行化療藥物外滲的護理常規(guī)。，如惡心、嘔吐、腹痛、血尿等。特殊化療藥物輸注應(yīng)觀察生命體征，如易過敏的紫杉類、易損傷心肌的蒽環(huán)類等，發(fā)現(xiàn)異常及時匯報醫(yī)生。，每日飲水量達2000～3000ml；應(yīng)用大劑量順鉑、甲氨蝶呤、異環(huán)磷酰胺等藥物應(yīng)密切監(jiān)測24小時尿量。、高蛋白、清淡易消化飲食，少量多餐，鼓勵進食。，如骨髓抑制的護理、口腔黏膜炎的預(yù)防和護理等。，提供心理支持，幫助患者正確認識脫發(fā)等形象改變。保持病室清潔、安靜、空氣流通及適宜溫濕度，避免不良氣味刺激。，包括預(yù)防感染、導(dǎo)管維護、休息與營養(yǎng)、定期復(fù)查等。（二）化療藥物外滲護理常規(guī) 【化療藥物外滲的預(yù)防】。選擇給藥途徑是，必須了解各藥物的局部刺激性，對于強刺激性藥物切忌漏于皮下。 應(yīng)選擇前臂的大靜脈，切勿在靠近肌腱、韌帶及關(guān)節(jié)等處靜脈給藥，以防造成局部損傷；避免在放射治療的肢體、有動靜脈瘺的肢體、乳腺手術(shù)患側(cè)、淋巴水腫等部位穿刺；避免在24小時內(nèi)已接受過穿刺的靜脈給藥。穿刺成功后保證針頭固定穩(wěn)妥，避免脫出。，外周靜脈給藥者宜選前臂較粗的靜脈，使用留臵針進行穿刺。，應(yīng)檢查是否有回血，證實針頭在血管內(nèi)方可給藥，如無回血，或不能確定針頭完全在血管內(nèi)，則另外選擇血管重新穿刺，避免使用同一靜脈遠端。、特性和患者的血管條件來決定給藥的速度，并注意觀察給藥部位有無紅腫等現(xiàn)象。，護士必須在床旁監(jiān)護直至藥物全部輸注體內(nèi)；輸注完畢后，繼續(xù)已生理鹽水或葡萄糖液沖洗管道后再拔針?！净熕幬锿鉂B的處理】。，應(yīng)立即停止輸液，保留針頭，并盡量回抽殘留藥物后拔除，及時匯報醫(yī)生。（靜脈或局部），根據(jù)外滲的范圍局部注射2%利多卡因5ml+地塞米松5mg+生理鹽水適量?！?2小時，但草酸鉑發(fā)生外滲禁忌冷敷，注意防止凍傷。，避免受壓。、如意金黃散等外敷或喜療妥軟膏（多磺酸粘多糖軟膏）外涂。，每日1次，每次10分鐘。，避免摩擦、受壓，保持皮膚完整性。一旦破潰不可涂抹任何藥劑，應(yīng)清創(chuàng)，無菌換藥。、皮瓣移植、植皮。、感覺和遠端血運情況等并記錄。（三）經(jīng)外周靜脈臵入中心靜脈導(dǎo)管術(shù)（PICC）護理常規(guī)，優(yōu)點、臵管步驟及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、并要求患者在充分認識PICC后簽署知情同意書。，執(zhí)行無菌操作原則。，防止出血，注意觀察末梢循環(huán)情況。指導(dǎo)患者減少臵管肢體的活動，加強握拳運動。臵管次日更換敷貼，嚴密觀察臵管局部有無滲血、出血、腫脹等異常情況。，注意觀察臵管局部有無紅腫、出血、感染及導(dǎo)管有無脫出的現(xiàn)象。，嚴格按照沖、封管的流程進行封管。封管液量應(yīng)兩倍于導(dǎo)管+輔助延長管容積。指導(dǎo)患者出院后每周進行穿刺處的換藥，更換連接接頭，及管道的沖封管。保持穿刺點干燥，清潔，避免感染。（四）粒細胞缺乏癥護理常規(guī)，入住單人房或?qū)恿魇?。、消毒、滅菌工作。循環(huán)風紫外線消毒每天2次，消毒靈拖地、擦拭家具每天2次，帶入房間的物品必須進行消毒、滅菌處理，限制探視人員，進入房間必須更換消毒衣褲，拖鞋及專用帽子、口罩。執(zhí)行各項操作時。必須嚴格執(zhí)行無菌操作。，如口腔、咽喉、會陰部、肛周等處是否有紅、腫、熱、痛。特別是中性粒細胞數(shù)。隨時監(jiān)測體溫，觀察有無發(fā)熱，如體溫超過39℃，應(yīng)立即作出相應(yīng)處理。，大小便后及時清洗會陰部，做好肛周護理，每天用潔爾陰坐浴。，用1：5000呋喃西林溶液或蘇打水漱口，每天3次，用軟毛牙刷刷牙。如發(fā)生口腔黏膜改變及咽喉不適等，則根據(jù)醫(yī)囑處理。、高熱量、高維生素、營養(yǎng)豐富易消化的飲食、避免進食刺激性、粗糙硬質(zhì)的、酸性等物質(zhì)，強調(diào)攝入無菌飲食，不吃生水果，蔬菜，盡量食用蒸、煮，燉的食物，餐具應(yīng)煮沸消毒或高壓消毒。，防止便秘損傷腸粘膜。必要時給與緩瀉劑。，適當活動，但限制到人多的地方。保持室內(nèi)空氣流通，但要防止受涼。，關(guān)心體貼病人，幫助病人樹立信心。三、常見疾病護理常規(guī)（一）乳腺良性腫瘤護理常規(guī) 。如有引流，觀察傷口引流情況。若有加壓包扎，需保持加壓包扎在位。 保持切口干燥，按時拆線；教會患者乳房自行檢查的方法；有 情況隨診。（二）乳腺癌手術(shù)護理常規(guī)，做好相應(yīng)護理。保持負壓引流狀態(tài)，加壓包扎在位，觀察傷口及引流的情況，防止皮下積液。、溫度、臂圍情況；觀察皮瓣顏色及創(chuàng)面愈合情況。、采血、靜脈或皮下注射，預(yù)防患側(cè)上肢腫脹。176?！?5176。，并放臵功能位，下床時注意患肢處于功能位，他人扶持時應(yīng)扶健側(cè)；患肢腫脹嚴重者可帶彈力袖。 術(shù)后三天內(nèi)患側(cè)上肢限制活動，避免外展上臂；術(shù)后2～3天開始手指的主動和被動活動；術(shù)后3～5天開始活動肘部；術(shù)后1周可活動肩部、手指作爬墻運動，直至患側(cè)肢體手能高舉過頭、自行梳理頭發(fā)。功能鍛煉循序漸進，堅持鍛煉至出院后3個月，20～30分/次，3～4次/日。，增加戰(zhàn)勝疾病的信心，護理操作中避免過度暴露手術(shù)部位，以保護患者隱私。、提取重物；術(shù)后5年內(nèi)避免妊娠；根據(jù)自身情況佩戴義乳或植入假體，教會患者乳房自行檢查的方法，定期復(fù)查。（三）乳腺癌化療護理常規(guī) 鼓勵病人講出自己的感受，幫助病人逐漸適應(yīng)形體改變后的角色，糾正形象紊亂所致的負性情緒；鼓勵其配偶多給予病人心理支持，主動關(guān)心病人的心理變化，經(jīng)常陪