【文章內(nèi)容簡介】 付費(fèi)總體略高于同級別其他住院疾病補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)。第十四條 單病種費(fèi)用定額是指患者從確診入院，按臨床路徑規(guī)定最終達(dá)到臨床療效標(biāo)準(zhǔn)出院，整個治療過程發(fā)生的各類診治費(fèi)用，包括檢查、化驗(yàn)、治療、手術(shù)、麻醉、住院、護(hù)理、用藥、醫(yī)療材料等。患者的生活費(fèi)用，與診療無關(guān)的費(fèi)用，以及國家規(guī)定的免疫、防疫等明確規(guī)定的除外費(fèi)用，不計算在定額費(fèi)用范圍之內(nèi)。第十五條 全縣單病種付費(fèi)的病種和定額標(biāo)準(zhǔn)，執(zhí)行全市統(tǒng)一規(guī)定，由市衛(wèi)生局統(tǒng)一分批公布實(shí)施。全縣單病種付費(fèi)病種和定額標(biāo)準(zhǔn)的調(diào)整必須結(jié)合臨床路徑和次均住院費(fèi)用，進(jìn)行基線調(diào)查和費(fèi)用測算，并組織專家討論，剔除不合理費(fèi)用，增加漏項(xiàng)費(fèi)用，綜合考慮物價因素，合理確定，并報經(jīng)市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后執(zhí)行。第四章 費(fèi)用補(bǔ)償與結(jié)算第十六條 納入單病種付費(fèi)管理的參合患者，出院時由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)行“即時結(jié)算”，患者只繳納定額自付費(fèi)用，新農(nóng)合定額付費(fèi)費(fèi)用由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)墊付。第十七條 單病種患者實(shí)際發(fā)生的住院費(fèi)用超出定額標(biāo)準(zhǔn)的，超出部分由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，新農(nóng)合基金不予撥付，患者不予負(fù)擔(dān)；低于定額標(biāo)準(zhǔn)的，新農(nóng)合基金按定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)撥付，結(jié)余部分留作定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理平衡備用金。單病種患者入院前在該院發(fā)生的當(dāng)次門診檢查費(fèi)用，應(yīng)納入其住院費(fèi)用一并核算。第十八條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要落實(shí)新農(nóng)合“一卡通”管理，建立醫(yī)院HIS系統(tǒng)，接入新農(nóng)合省級平臺，調(diào)整接口程序，形成統(tǒng)一的身份識別、機(jī)構(gòu)識別、病種識別、費(fèi)用核算、即時結(jié)報和報表生成等功能，實(shí)行網(wǎng)絡(luò)審核報銷，如實(shí)反映就診患者診療、收費(fèi)、結(jié)算等相關(guān)信息，方便參合農(nóng)民就醫(yī)補(bǔ)償和對單病種付費(fèi)管理的評估和監(jiān)督。第十九條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按月向縣新農(nóng)合局上報單病種付費(fèi)管理患者的補(bǔ)償資料，申請撥付單病種定額付費(fèi)補(bǔ)償資金，申報材料主要包括：單病種付費(fèi)管理患者的新農(nóng)合單病種付費(fèi)補(bǔ)償憑證、新農(nóng)合補(bǔ)償明細(xì)、住院結(jié)算單（或醫(yī)療費(fèi)用票據(jù)）、出院證明、住院審批表、新農(nóng)合卡（證）復(fù)印件、身份證復(fù)印件、戶口簿復(fù)印件等資料，以及縣新農(nóng)合局要求的本院單病種付費(fèi)管理補(bǔ)償相關(guān)報表。第二十條 縣新農(nóng)合局每月依據(jù)補(bǔ)償政策、單病種例數(shù)和定額付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，按程序和時限要求審核撥付定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)補(bǔ)償資金。第二十一條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)賬務(wù)堅(jiān)持專賬管理，?？顚Ｓ谩？h鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在新農(nóng)合專賬增設(shè)“單病種收入”、“單病種支出”、“單病種結(jié)余”二級明細(xì)科目，用于單病種定額付費(fèi)收支業(yè)務(wù)。第二十二條 新農(nóng)合單病種付費(fèi)的年末賬務(wù)對轉(zhuǎn)，結(jié)余留作單病種付費(fèi)備用金，超支由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用醫(yī)療收入解決。第五章 監(jiān)督管理第二十三條 縣衛(wèi)生行政部門依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》等相關(guān)衛(wèi)生法律法規(guī)，督促各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，嚴(yán)格執(zhí)行《衛(wèi)生部臨床路徑管理指導(dǎo)原則》和疾病臨床路徑診療規(guī)范，加強(qiáng)單病種疾病診斷分類和出入院的標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化和精細(xì)化管理，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和醫(yī)療安全。第二十四條 縣新農(nóng)合局與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽訂單病種付費(fèi)管理協(xié)議，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做出書面承諾，嚴(yán)格執(zhí)行單病種付費(fèi)管理的政策規(guī)定。第二十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理實(shí)行院長負(fù)責(zé)制，要成立以院長為組長的單病種付費(fèi)管理領(lǐng)導(dǎo)小組和質(zhì)量控制專家小組，統(tǒng)一組織領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化內(nèi)部管理，規(guī)范服務(wù)行為，控制服務(wù)成本，確保本單位單病種付費(fèi)管理有序?qū)嵤?。第二十六條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要將單病種付費(fèi)的病種名稱、入出院標(biāo)準(zhǔn)、必檢項(xiàng)目、臨床路徑、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、新農(nóng)合藥品目錄及價格、補(bǔ)償程序和標(biāo)準(zhǔn)、患者獲得補(bǔ)償?shù)那闆r等信息公開公示，接受社會監(jiān)督?？h新農(nóng)合局要將各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)單病種付費(fèi)管理執(zhí)行情況及次均住院費(fèi)用、平均住院天數(shù)、自費(fèi)率、實(shí)際補(bǔ)償比等相關(guān)指標(biāo)向社會公布，促進(jìn)醫(yī)療信息透明化和醫(yī)療行為規(guī)范化。第二十七條 凡第一診斷符合單病種付費(fèi)管理的住院患者，以及患有其他疾病但不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑實(shí)施的住院患者，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均須納入單病種付費(fèi)管理，并履行告知義務(wù)。要與患者簽訂單病種付費(fèi)住院患者知情同意書，明確告知該病種的臨床路徑、治療方案、結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)和結(jié)算辦法等，使其充分享有知情權(quán)和選擇權(quán)。第二十八條 實(shí)行單病種付費(fèi)管理首診負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。首診醫(yī)院及其醫(yī)生對確定單病種住院的，應(yīng)嚴(yán)格按照臨床診療路徑和單病種付費(fèi)管理的要求進(jìn)行檢查、治療、收費(fèi)和管理，堅(jiān)持入、出院標(biāo)準(zhǔn)，保證醫(yī)療質(zhì)量和治療效果。嚴(yán)禁將單病種付費(fèi)的病種改換成一般病種進(jìn)行治療，嚴(yán)禁減少必要的診療服務(wù)降低醫(yī)療質(zhì)量，嚴(yán)禁拒收、推諉重癥患者，嚴(yán)禁誘導(dǎo)或強(qiáng)迫患者“未愈出院”或?qū)⒅匕Y患者分解住院，否則追究首診醫(yī)生的直接責(zé)任和科主任、單位負(fù)責(zé)人的領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。第二十九條 單病種付費(fèi)管理的患者，在治療過程中出現(xiàn)并發(fā)癥等情況，需要退出單病種付費(fèi)管理的，定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要明確告知患者。第三十條 實(shí)行單病種付費(fèi)病例變異控制制度，縣、鄉(xiāng)級定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的變異率控制在相應(yīng)范圍內(nèi)的，新農(nóng)合基金按規(guī)定支付。第三十一條 首診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)對符合單病種付費(fèi)管理的，治療未達(dá)到臨床治愈標(biāo)準(zhǔn)，未按要求退出單病種付費(fèi)管理，擅自轉(zhuǎn)到其它醫(yī)院治療發(fā)生的一切費(fèi)用（急診搶救病例除外）；在患者住院期間，通過門診診療、院外診療等途徑轉(zhuǎn)移費(fèi)用，將患者的住院費(fèi)用排除在定額標(biāo)準(zhǔn)之外的一切費(fèi)用；同一患者在兩周之內(nèi)以同一診斷再次住院，屬未執(zhí)行臨床路徑并未達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)而出院的患者再次住院發(fā)生的費(fèi)用，全部由首診醫(yī)院承擔(dān)。第三十二條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)院管理，確保醫(yī)療質(zhì)量，杜絕醫(yī)療事故發(fā)生。因管理不嚴(yán)、操作不規(guī)范、服務(wù)不到位造成醫(yī)源性疾病，或因醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛引起的一切費(fèi)用或相關(guān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任，新農(nóng)合基金不予支付，全部由定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)。第三十三條 全縣實(shí)行單病種付費(fèi)目標(biāo)責(zé)任制管理，定期進(jìn)行考核與獎懲?？h衛(wèi)生局和新農(nóng)合局將單病種付費(fèi)管理工作納入定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)目標(biāo)責(zé)任制考核，并與基金撥付掛鉤。縣新農(nóng)合局定期或不定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)行單病種付費(fèi)管理情況進(jìn)行檢查，對違反規(guī)定所發(fā)生的費(fèi)用在撥付資金中扣減或拒付。對規(guī)范執(zhí)行單病種付費(fèi)管理、切實(shí)達(dá)到減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)目的的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及對推行單病種付費(fèi)管理工作中做出突出貢獻(xiàn)的相關(guān)人員進(jìn)行表彰獎勵。第三十四條 縣、鄉(xiāng)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要進(jìn)一步改革內(nèi)部分配制度，建立以績效考核為基礎(chǔ)的分配方式，將工作人員的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、成本控制、患者滿意度、不良執(zhí)業(yè)記錄等納入考核指標(biāo)，建立對醫(yī)務(wù)人員的激勵機(jī)制，逐步轉(zhuǎn)變服務(wù)模式，樹立服務(wù)質(zhì)量和成本效益理念，以此規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為，減輕患者費(fèi)用負(fù)擔(dān)。第三十五條 定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有下列行為之一的，新農(nóng)合基金不予支付，責(zé)成限期整改，并視情節(jié)給予警告、全縣通報批評、暫?；蛉∠c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)資格等處理；對違反規(guī)定的當(dāng)事人可視情節(jié)給予警告、不良執(zhí)業(yè)記錄登記等處罰，或建議有關(guān)部門依法依規(guī)給予黨紀(jì)政紀(jì)處理，構(gòu)成犯罪的移交司法部門處理。（一）不嚴(yán)格執(zhí)行臨床路徑和診療規(guī)范及相關(guān)管理規(guī)定，將應(yīng)當(dāng)按單病種付費(fèi)管理的疾病以合并癥或其他理由按普通新農(nóng)合住院患者補(bǔ)償，以及變異率超標(biāo)的；（二）擅自變更疾病名稱，偽造病歷，隨意放寬住院標(biāo)準(zhǔn)，套取新農(nóng)合基金的；（三）不執(zhí)行臨床路徑或診療規(guī)范，減少必要的診療，降低服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致服務(wù)不足的；（四）誘導(dǎo)、強(qiáng)迫疾病未治愈的單病種患者提前出院的；（五）讓參合患者在住院期間到門診或院外自費(fèi)購買藥品（含衛(wèi)生材料等）及做相關(guān)檢查，通過門診或院外診療等途徑變住院費(fèi)用為門診費(fèi)用，變相增加患者自付費(fèi)用負(fù)擔(dān)的；（六）為逃避承擔(dān)超額費(fèi)用，讓參合患者出院二次辦理入院手續(xù)，分解住院的；（七）未嚴(yán)格落實(shí)首診負(fù)責(zé)制，避重就輕，推諉、刁難參合患者的；（八）治療過程中違背醫(yī)學(xué)科學(xué)規(guī)律，管理不嚴(yán)，操作不規(guī)范、服務(wù)不到位，發(fā)生醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的；（九）其他違反單病種付費(fèi)管理規(guī)定的。第六章附則第三十六條 本實(shí)施細(xì)則由鎮(zhèn)原縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理局負(fù)責(zé)解釋。第三十七條本辦法自發(fā)布之日起實(shí)施。二○一二年三月二十八日第三篇：商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)付制方案商南縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院統(tǒng)籌基金總額預(yù)付制方案（試行）籌基金的定點(diǎn)單位自由就診，各接診單位不得推諉、拒絕。人次，起付線以上，納入可補(bǔ)償范圍的費(fèi)用，按75%標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行補(bǔ)償；鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院費(fèi)用在400元及以內(nèi)的，不減門坎費(fèi)，按65%報銷。超過400元的，起付線為200元/人次，報銷比例為90%。起付線以上的合規(guī)費(fèi)用為一所定點(diǎn)醫(yī)院的連續(xù)住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用（包括本院內(nèi)轉(zhuǎn)科），不同醫(yī)院間的費(fèi)用不能累計。住院期間，因本院不具備條件，經(jīng)本院批準(zhǔn)同意在其它醫(yī)院產(chǎn)生的診斷