【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 用情況及時(shí)報(bào)告科主任和醫(yī)院感染管理科。各臨床科室要認(rèn)真執(zhí)行院感病例的報(bào)告要求，臨床醫(yī)生應(yīng)在 24h內(nèi)及時(shí)填表報(bào)告所發(fā)現(xiàn)、診斷的院感病例，并根據(jù)需要及時(shí)做細(xì)菌培養(yǎng)，提高臨床標(biāo)本送檢率。醫(yī)院感染管理科將逐步加大臨床科室院感報(bào)告工作的檢查和處罰力度，逐步降低院感病例漏報(bào)率。醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、質(zhì)控科要加大醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生專項(xiàng)檢查力度，定期或不定期檢查、指導(dǎo)各臨床、醫(yī)技科室手衛(wèi)生工作。各臨床科室、院感重點(diǎn)部門、醫(yī)院感染監(jiān)控小組負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查、考核本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生開展情況。各科室須按照《手衛(wèi)生規(guī)范》的要求在5月份前完成手衛(wèi)生設(shè)施、用品的配備工作，并培訓(xùn)、指導(dǎo)本科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的執(zhí)行，使本科室醫(yī)務(wù)人員養(yǎng)成良好的手衛(wèi)生習(xí)慣。醫(yī)院感染管理科應(yīng)參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂及消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的索證管理。醫(yī)院在制訂新建、改建、擴(kuò)建方案時(shí)必須邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理科參加；醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)藥劑科、設(shè)備科采購(gòu)的消毒藥械、一次性使用無菌醫(yī)療用品的相關(guān)證件進(jìn)行檢查、驗(yàn)證，并建立相關(guān)記錄。藥劑科、設(shè)備科在采購(gòu)時(shí)，應(yīng)聽取醫(yī)院感染管理委員會(huì)的審核意見。職業(yè)防護(hù)方面：各重點(diǎn)科室必須配置齊全防護(hù)設(shè)施及防護(hù)用品，并督促本科室醫(yī)務(wù)人員做好標(biāo)準(zhǔn)化職業(yè)防護(hù)。（四）建立健全醫(yī)院感控三級(jí)管理網(wǎng)絡(luò)，完善感控專業(yè)隊(duì)伍建設(shè)，切實(shí)落實(shí)院感三級(jí)監(jiān)控管理制度：醫(yī)院感染管理委員會(huì)發(fā)揮其核心作用，每月召開一次醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議，討論、分析、協(xié)調(diào)、解決院感工作中存在的問題。醫(yī)院感染管理科監(jiān)控全院醫(yī)院感染發(fā)生情況；臨床科室、感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組監(jiān)控本科室（部門）院感發(fā)生情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)院感染管理科并協(xié)助進(jìn)行調(diào)查和處理。成立七大院感管理組：在醫(yī)院感染管理科的協(xié)調(diào)下，成立感控管理組、合理應(yīng)用抗菌藥物管理組、醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組、消毒隔離管理組、醫(yī)療廢物管理組、一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組、職業(yè)衛(wèi)生防護(hù)管理七大院感管理組，每組設(shè)組長(zhǎng)一名，組長(zhǎng)自定成員，明確分工，完善職責(zé)，夯實(shí)基礎(chǔ)管理，狠抓制度落實(shí)，規(guī)范院感工作。（五）強(qiáng)化醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)工作，及時(shí)掌握院感信息。臨床科室、感控重點(diǎn)部門根據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》定期開展本科室或部門院感病例監(jiān)測(cè)、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)、消毒滅菌效果監(jiān)測(cè)、病原體及耐藥菌株的監(jiān)測(cè)，各院感監(jiān)控小組及醫(yī)院感染監(jiān)測(cè)管理組定期進(jìn)行監(jiān)督、檢查。各臨床科室、感控重點(diǎn)部門每月做好本科室的院感監(jiān)測(cè)工作，并按規(guī)定及時(shí)將監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)上報(bào)醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科每季度對(duì)臨床科室、感控重點(diǎn)部門進(jìn)行一次醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測(cè)，并及時(shí)將監(jiān)測(cè)結(jié)果向全院通報(bào)。對(duì)監(jiān)測(cè)不合格的科室或部門扣除其當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。開展一項(xiàng)ICU導(dǎo)管侵入治療致醫(yī)院感染發(fā)生情況的目標(biāo)性監(jiān)測(cè)，有關(guān)科室必須積極協(xié)助。（六）細(xì)化管理，明確職責(zé)，規(guī)范醫(yī)院感染工作。醫(yī)院感染管理科制定并印發(fā)《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》，各相關(guān)科室及部門要認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，全面落實(shí)相關(guān)工作。院感七大管理組應(yīng)根據(jù)醫(yī)院感染管理科的安排，由組長(zhǎng)具體安排本組的工作，強(qiáng)化檢查、監(jiān)督、指導(dǎo)職能，每月定期或不定期對(duì)各自管轄內(nèi)容進(jìn)行檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告、協(xié)調(diào)、解決。臨床科室、感控重點(diǎn)部門及相關(guān)科室必須按照醫(yī)院感染管理有關(guān)規(guī)定規(guī)范開展各項(xiàng)感控工作，其院感監(jiān)控小組負(fù)責(zé)每日監(jiān)督、檢查本科室或部門有關(guān)感控工作開展情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理。落實(shí)醫(yī)院感染管理責(zé)任制，醫(yī)院與院感相關(guān)科室一一簽訂《醫(yī)院感染管理責(zé)任書》，明確各自的職責(zé)范圍。四、信息反饋：各管理組每月對(duì)檢查考核結(jié)果做出小結(jié)，具體內(nèi)容包括存在問題、原因分析、整改或改進(jìn)意見，在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋，有關(guān)科室在得到反饋后要對(duì)存在問題認(rèn)真整改，醫(yī)院感染管理科負(fù)責(zé)有關(guān)科室整改后的復(fù)查。每季度編印一期《醫(yī)院感染管理簡(jiǎn)訊》，通報(bào)院感工作情況。五、考核辦法：將院感工作納入綜合質(zhì)量考評(píng)體系。依照《醫(yī)院感染管理辦法實(shí)施細(xì)則》及考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)，各臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組每日自查，每周大檢查，建有相關(guān)記錄，每月有小結(jié)，有整改措施。各管理組每月組織專家，參照考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)相關(guān)科室進(jìn)行集中檢查或隨機(jī)抽查，分別考核打分。對(duì)各項(xiàng)培訓(xùn)，尤其是手衛(wèi)生、醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)、消毒隔離知識(shí)、無菌操作技術(shù) 進(jìn)行專項(xiàng)考核。檢查方式：采取現(xiàn)場(chǎng)查看、詢問工作人員或病人、現(xiàn)場(chǎng)抽查、現(xiàn)場(chǎng)提問等方式。醫(yī)院感染管理科每月將各管理組檢查情況匯總，并對(duì)各科室（部門）成績(jī)進(jìn)行評(píng)定，分為優(yōu)秀（95分以上）、良好（80－95分）、不及格（80分以下），隨后進(jìn)行公示，全院通報(bào)?？己私Y(jié)果達(dá)不到優(yōu)秀者分別按評(píng)定結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。各管理組必須高度負(fù)責(zé)，認(rèn)真檢查，認(rèn)真考核。評(píng)審結(jié)束，公示各管理組考核結(jié)果及各科室（部門）全年考評(píng)情況。六、獎(jiǎng)懲辦法：（負(fù)責(zé)人）為第一責(zé)任人。依據(jù)每月考核結(jié)果扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。對(duì)于不及時(shí)上報(bào)院感有關(guān)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)、院感病例、不按要求參加醫(yī)院感染管理科組織的相關(guān)培訓(xùn)等的科室及部門，進(jìn)行全院公示，并扣除當(dāng)月綜合考評(píng)相應(yīng)分值。醫(yī)院感染管理科定期對(duì)各管理組的工作進(jìn)行督查，發(fā)現(xiàn)各管理組不履行有關(guān)管理職責(zé)，年終將根據(jù)考評(píng)結(jié)果對(duì)管理組組長(zhǎng)及所有成員進(jìn)行處罰。終依據(jù)月考核成績(jī)及省評(píng)審結(jié)果，在各科室（部門）中評(píng)選出前三名及后三名，分別給予重獎(jiǎng)重罰，每月綜合考評(píng)所扣分值的相應(yīng)罰款均納入醫(yī)院感染管理基金。附件1：醫(yī)院感染管理組各組職責(zé)（一）感控管理組：由醫(yī)院感染管理科牽頭，負(fù)責(zé)制訂感控培訓(xùn)計(jì)劃并組織實(shí)施；修訂、完善、印發(fā)院感相關(guān)制度、職責(zé)、質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急處理預(yù)案；收集、整理、保存、歸檔感控有關(guān)資料；對(duì)感控相關(guān)科室及部門反饋、通報(bào)感控有關(guān)信息；抽查院感監(jiān)測(cè)情況。監(jiān)督、指導(dǎo)全院各項(xiàng)感控工作。協(xié)調(diào)各管理組的工作；審驗(yàn)一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械產(chǎn)品有關(guān)證件,參與醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建方案的制訂。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。（二）消毒隔離管理組：由護(hù)理部負(fù)責(zé)，臨床科室、感控重點(diǎn)部門、院感監(jiān)控小組協(xié)助。培訓(xùn)護(hù)理人員院感知識(shí)，檢查、督導(dǎo)門診及住院部臨床科室及感控重點(diǎn)部門消毒隔離及手衛(wèi)生工作開展情況；并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。（三）醫(yī)療廢物管理組：由物管科牽頭,護(hù)理部協(xié)助,臨床科室及感控重點(diǎn)部門院感監(jiān)控小組配合。定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門醫(yī)療廢物分類放置情況；督促物管科認(rèn)真貫徹執(zhí)行醫(yī)院感染管理科制訂的醫(yī)療廢物有關(guān)管理制度、職責(zé)、處理流程及應(yīng)急處理預(yù)案，設(shè)置醫(yī)療廢物暫存站及監(jiān)管醫(yī)療廢物的收集、運(yùn)送、暫時(shí)貯存以及交與醫(yī)療廢物集中處置單位，完善有關(guān)手續(xù)，保證醫(yī)療廢物院內(nèi)安全處置。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議上反饋。（四）一次性使用無菌醫(yī)療用品及消毒藥械管理組：藥劑科、設(shè)備科牽頭負(fù)責(zé)，護(hù)理部協(xié)助。定期對(duì)庫房、病區(qū)一次性使用無菌醫(yī)療用 品及消毒藥械質(zhì)量進(jìn)行檢查，內(nèi)容包括有無過期,破損，失效，若有上述問題按藥監(jiān)部門有關(guān)規(guī)定處置；負(fù)責(zé)定期檢查臨床科室及感控重點(diǎn)部門一次性使用無菌醫(yī)療用品用后處置情況，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)糾正、規(guī)范。并每月將工作情況在醫(yī)院感染管理委員會(huì)會(huì)議