【文章內(nèi)容簡介】 方劑，西藥聯(lián)用也是醫(yī)療史上一大進(jìn)步，如“雷米封鏈霉素對氨基水楊酸”聯(lián)用是治療肺結(jié)核的首選方案。但有些藥物聯(lián)用也會帶來或增加毒副作用。如無味紅霉素和四環(huán)素族抗生素合用可增加對肝臟的毒性；優(yōu)降寧與含麻黃素類藥（如通宣理肺丸、止嗽定喘丸）合用，可使患者血壓增高，甚至出現(xiàn)高血壓危象。用雷米封與利福平進(jìn)行抗結(jié)核治療時，如果合并使用苯巴比妥或水合氯醛，可增加對肝臟的毒性作用，這是有死亡病例報道的。在中醫(yī)中，用藥講究“忌口”，說明飲食對藥物療效也能產(chǎn)生影響。如飲酒或喝咖啡能加強(qiáng)阿司匹林對胃腸道的刺激。糖尿病患者飲酒前后服用降糖藥物會引起低血糖休克。高血壓病人在服用優(yōu)降寧（鹽酸甲基丙炔芐胺）期間應(yīng)禁食扁豆、奶酪、腌魚、啤酒、豬肝等富含酪胺的食物。否則，非但不能降壓，反而會使血壓升高，甚至出現(xiàn)高血壓危象。面對如此眾多的用藥注意事項，我們又該如何優(yōu)化患者的藥物治療方案？三、臨床藥學(xué)能做什么，要做什么在藥學(xué)史上，人類臨床用藥不合理與藥物不良反應(yīng)所致的藥物事故不勝枚舉。臨床醫(yī)師急需了解合理用藥信息，臨床藥學(xué)并不是要對醫(yī)生用藥指手畫腳的干預(yù)，而是應(yīng)積極主動熱情地為臨床提供藥事信息。目前我們能做、要做的有：、學(xué)習(xí)再學(xué)習(xí)，必須努力用專業(yè)知識武裝自己，提高藥學(xué)人員素質(zhì)，以適應(yīng)現(xiàn)代藥學(xué)模式的轉(zhuǎn)變，這是我們作為臨床藥師的重中之重；，積極參與合理用藥、個體化用藥方案的制定，當(dāng)好醫(yī)生的參謀，做好患者的顧問。為減少藥物不良反應(yīng)、提供用藥咨詢積累臨床資料和經(jīng)驗。目標(biāo)：提高藥物療效，避免不合理用藥和濫用藥物所造成的危害，減少藥源性疾?。?，定期開展科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)； ，為患者與醫(yī)生提供客觀可靠藥學(xué)信息； ，幫助患者提高用藥依從性；，如抗菌藥物、PPIs、輔助用藥等，規(guī)范臨床合理用藥； ，收集和積累藥學(xué)事件（如藥物不良反應(yīng)登記等），為臨床用藥提供參考；，了解國內(nèi)外醫(yī)藥學(xué)前沿信息；，讓醫(yī)生與患者了解臨床藥學(xué)并信任臨床藥學(xué)。隨著經(jīng)濟(jì)的迅猛發(fā)展，醫(yī)療水平的飛速提高，個體化治療理念越來越受到人們的關(guān)注。目前，中南大學(xué)湘雅醫(yī)院藥學(xué)部已經(jīng)開展了針對丙戊酸鈉、萬古霉素、伏立康唑、奧卡西平和甲氨蝶呤5種藥物的血藥濃度監(jiān)測以及MTHFR（亞甲基四氫葉酸還原酶）、ALDH2（乙醛脫氫酶）和CYP2C19（藥物代謝酶）3種基因型監(jiān)測，用于指導(dǎo)臨床優(yōu)化用藥。在未來醫(yī)療領(lǐng)域，隨著血藥濃度監(jiān)測（TDM）、藥物代謝酶基因型監(jiān)測等先進(jìn)技術(shù)的普及，臨床個體化用藥治療將更為精確合理。自新中國成立后，特別是改革開放以來，隨著社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，衛(wèi)生事業(yè)的進(jìn)步，醫(yī)院藥學(xué)的內(nèi)容與模式發(fā)生了深刻的變化。藥學(xué)部門和藥師的工作將從“以保障藥品供應(yīng)為中心”逐漸向“以病人和藥學(xué)專業(yè)技術(shù)服務(wù)為中心”的轉(zhuǎn)變是醫(yī)院藥學(xué)發(fā)展的必然趨勢。臨床藥師制體系建設(shè)標(biāo)志著臨床用藥更趨合理與規(guī)范。目前這項工程建設(shè)雖取得重大進(jìn)展，但仍任重而道遠(yuǎn)。臨床藥師制建設(shè)與人才培養(yǎng)需要政策的引導(dǎo)，需要各級衛(wèi)生行政部門和醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的關(guān)懷與支持，更需要醫(yī)院藥學(xué)界的共同奮斗和廣大臨床藥師堅持不懈的努力與傳承，為患者，為人類追求的健康事業(yè)貢獻(xiàn)我們的而力量。雖道路曲折，但前途光明。未來，是屬于我們的。第三篇：0225 腫瘤內(nèi)科臨床藥師實踐體會腫瘤內(nèi)科臨床藥師實踐體會李燕菊，蔣玉鳳（新疆維吾爾自治區(qū)人民醫(yī)院臨床藥學(xué)研究所，830001）2007年底，我院被衛(wèi)生部列為首批“臨床藥師制試點醫(yī)院”，腫瘤內(nèi)科是我院六個臨床藥師試點?？浦?。通過近幾年參加臨床實踐學(xué)習(xí)，作為1名?？?、專職的臨床藥師的工作體會在這里與大家分享、交流。，參與藥物治療的全過程有其獨特的優(yōu)勢。臨床藥師經(jīng)過四年的正規(guī)大學(xué)教育，系統(tǒng)的學(xué)習(xí)了藥學(xué)的各方面的理論知識，包括藥物化學(xué)、藥劑學(xué)、藥理學(xué)、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)等，碰到藥學(xué)專業(yè)問題，臨床藥師會全面考慮藥學(xué)方面的問題，這是臨床藥師優(yōu)勢所在。臨床工作中，醫(yī)師和臨床藥師的關(guān)注點不同。醫(yī)師更加關(guān)注的是藥物療效，而臨床藥師關(guān)注的不僅是藥物療效、藥物不良反應(yīng)，還包括藥物相互作用、禁忌癥及藥代動力學(xué)的一些問題。臨床藥師與醫(yī)師可從專業(yè)上優(yōu)勢互補(bǔ)，共同配合促進(jìn)臨床安全、合理用藥。 臨床藥師下臨床可拉近與護(hù)士的距離。在臨床實踐工作中，從藥物的理化性質(zhì)、藥代動力學(xué)、藥效學(xué)等方面進(jìn)行用藥宣傳，促進(jìn)醫(yī)囑正確執(zhí)行，提高治療效果。 臨床藥師與患者直接面對面交流,進(jìn)行患者的用藥宣教。在臨床查房過程中，臨床藥師主動與患者交流，可從藥物劑型、給藥次數(shù)、給藥時間等多方面對患者介紹用藥常識，進(jìn)對患者進(jìn)行用藥教育，提高患者的用藥依從性，達(dá)到安全用藥的目的。傳統(tǒng)藥師走出藥房，參與臨床治療，并且盡快的深入臨床，就必須講究方式方法。在腫瘤內(nèi)科逐步形成了醫(yī)師、藥師、護(hù)士的治療小組，對特殊患者進(jìn)行小組討論、治療，臨床藥師要在臨床實踐過程中尋找合適的切入點。，提高醫(yī)囑執(zhí)行的準(zhǔn)確率護(hù)理單元大部分的工作是執(zhí)行醫(yī)囑，大家都認(rèn)為不存在什么問題，其實不然。在臨床實踐的過程中，臨床藥師詢問了幾個護(hù)士靜脈注射的bid和Q12h在執(zhí)行過程中有什么不同？回答是這樣的：bid是一天兩次，Q12h也是一天兩次，但它有嚴(yán)格的時間要求，必須12小時執(zhí)行一次，除此之外沒有什么區(qū)別。但是在執(zhí)行過程中，bid的執(zhí)行就不是很嚴(yán)格了，為了省事、圖方便，bid不是上午執(zhí)行一次，下午執(zhí)行一次，而是兩次靜脈滴注之間增加了一步液體，這樣執(zhí)行醫(yī)囑從藥物代謝動力學(xué)的角度和藥效學(xué)的角度來說是不合理的。最明顯的就是時間依賴性的抗菌藥物，如頭孢拉定2g，bid，ivgtt執(zhí)行，上午執(zhí)行一次和下午執(zhí)行一次，和兩次滴注之間僅增加一步液體就進(jìn)行第二劑的靜脈注射，藥物療效從藥物代謝動力學(xué)的角度來說藥效肯定不同。經(jīng)過講解護(hù)理單元明確藥物執(zhí)行次數(shù)的有其特殊的含義，在今后的工作過程中，應(yīng)嚴(yán)格按照要求執(zhí)行醫(yī)囑。，共同提高業(yè)務(wù)水平臨床藥師的工作不僅僅是單純的藥房發(fā)藥、擺藥、送藥等行為，普通藥師、臨床藥師都是具有專業(yè)知識的藥物治療團(tuán)隊中不可缺少的成員之一。臨床藥師發(fā)揮專業(yè)優(yōu)勢開展臨床講課，介紹藥代動力學(xué)、藥品特點等，與醫(yī)師共同提高業(yè)務(wù)水。如在腫瘤內(nèi)科，一直困擾腫瘤內(nèi)科臨床醫(yī)師的問題，如何選用抗抑郁、焦慮藥物，通過抗抑郁藥的介紹，使腫瘤內(nèi)科的醫(yī)師了解抗抑郁藥，在治療過程中如何選用抗抑郁藥；介紹2009年衛(wèi)生部第38號文件“關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知”，使科室及時了解相關(guān)的法律法規(guī)，促進(jìn)合理選用抗感染藥物；藥品不良反應(yīng)信息通報、藥物警戒的介紹，提高醫(yī)師用藥的安全意識。通過藥學(xué)查房，臨床藥師可直接獲得藥物療效、不良反應(yīng)、藥物相互作用等信息；主動與患者交流，了解患者的需求，同時進(jìn)行用藥宣教，提高臨床藥師的信任度，促進(jìn)患者用藥的依從性，提高藥物治療效果。醫(yī)師視角，臨床藥師下臨床就是監(jiān)督、檢查用藥的，臨床藥師就是不讓用藥的，尤其是不讓用貴藥、特藥，醫(yī)師的這種思想是根深蒂固的。臨床藥師要擺正自己的位置，首先臨床藥師不要把自己當(dāng)成是監(jiān)督、檢查人員，注意說話的語氣、方式，但也要不卑不亢，臨床藥師是醫(yī)師的“助手”，但是不是寫病歷、開醫(yī)囑、開處方的助手，而是與醫(yī)師共同討論、協(xié)商提出意見和建議的“合作伙伴”。在一次查看住院病歷，醫(yī)囑：凝血酶（邦亭）im,q8h，看到這我的疑問是，醫(yī)囑是怎么執(zhí)行的，護(hù)士到底使用的是什么藥品？血凝酶（邦亭）是促進(jìn)破損血管部位的血小板凝聚，并釋放凝血因子，促進(jìn)出血部位血栓形成和止血，對完整無損的血管沒有血小板凝聚的作用，易在體內(nèi)降解，不形成血管內(nèi)DIC；而凝血酶是凝血機(jī)制中的關(guān)鍵酶，促進(jìn)血漿中的可溶性凝血因子Ⅰ轉(zhuǎn)變成不溶的纖維蛋白，局部給藥后使血液很快形成穩(wěn)定的凝血塊，嚴(yán)禁血管內(nèi)注射，使用時須與創(chuàng)面直接接觸。最終經(jīng)查證后，醫(yī)師筆誤，欲開血凝酶（邦亭），誤寫成了凝血酶，護(hù)士使用的商品名錄入醫(yī)囑，未使用通用名錄入醫(yī)囑，最終護(hù)士給患者肌注的是血凝酶（邦亭）。在此護(hù)士避免了一起可能的醫(yī)療事故的發(fā)生。但是作為腫瘤內(nèi)科的臨床藥師，在業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時介紹了凝血酶和血凝酶的區(qū)別。通過點點滴滴的工作，逐步改變臨床醫(yī)師對臨床藥師的看法，最終使臨床醫(yī)師和臨床藥師成為和諧的治療團(tuán)隊。在一次專題培訓(xùn)中一位專家介紹“臨床臨床藥師的任務(wù)是：發(fā)現(xiàn)、解決、防止用藥問題的發(fā)生?！睂Υ擞^點，本人非常贊同。發(fā)現(xiàn)問題，是臨床臨床藥師的初級任務(wù)，在臨床用藥的過程中是否出現(xiàn)了問題，出現(xiàn)了哪些問題？在這里充分體現(xiàn)臨床藥師的能力。雖然是初級任務(wù)，但這是傳統(tǒng)藥師向臨床藥師轉(zhuǎn)變的難點之一。解決問題，是臨床臨床藥師的價值體現(xiàn)，采取什么樣的方式，什么辦法來解決臨床中出現(xiàn)的問題，尤其是如何糾正臨床中已形成的不合理、不正確用藥習(xí)慣，即能使臨床醫(yī)師樂于接受并改正，又能體現(xiàn)臨床藥師專業(yè)技能，提升臨床藥師地位。防止用藥問題的發(fā)生，是臨床臨床藥師的最終目標(biāo)，也是臨床臨床藥師最高境界。自2004年至今，國家對臨床藥學(xué)工作給予大力的支持，這是藥師下臨床的先決條件。但臨床藥師的工作是在醫(yī)院里，醫(yī)院對臨床藥師的支持才是臨床藥師下臨床的根本。醫(yī)療機(jī)構(gòu)對臨床藥學(xué)工作的支持是臨床藥師下臨床的必要條件。在我院，醫(yī)院管理層面對臨床藥學(xué)工作給與了很大的支持。2008年3月，我院被衛(wèi)生部評為“衛(wèi)生部臨床藥師試點制醫(yī)院”，為此，我院領(lǐng)導(dǎo)專門召開了“臨床藥師制試點制醫(yī)院”啟動會議，在會議上院長親自主持會議，書記也在會議上也做了重要講話，醫(yī)院管理層，對臨床藥師工作搭建了非常好的工作平臺。此次會議，使我院的臨床藥師順利進(jìn)入臨床開展工作。另外，在我院院內(nèi)的工作網(wǎng)站上，專門設(shè)置有“臨床藥學(xué)”專欄，與臨床用藥相關(guān)信息均可在該欄目下刊發(fā)，供全院醫(yī)務(wù)人員瀏覽，信息內(nèi)容主要涉及：藥品不良反應(yīng)信息、專項專科藥品檢查信息等。因此，醫(yī)院層面對臨床藥學(xué)工作的支持是醫(yī)院臨床藥學(xué)發(fā)展的關(guān)鍵。、護(hù)士長的支持是臨床藥師真正走入臨床的開展臨床藥學(xué)工作的必要保障臨床藥師最終的工作地點是臨床科室，科室主任、護(hù)士長對臨床藥學(xué)工作的支持是臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作的必要保障。我所在的腫瘤內(nèi)科的臨床科室主任對我的工作給與了非常大的支持和鼓勵。首次進(jìn)入臨床科室，科室主任正式介紹臨床藥師，使本科室的醫(yī)師意識