【正文】 第一篇：154.)ICU專科臨床藥師的實踐與體會ICU?？婆R床藥師的實踐與體會謝明華，葛敏，姜建芳，姜賽平（1, 311100； 311100； 311100）[摘要]：目的：總結(jié)浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院臨床藥師在重癥監(jiān)護(hù)病房(Insensive Care Unit，ICU)開展臨床藥學(xué)工作的情況。方法：回顧性分析ICU臨床藥師開展臨床藥學(xué)工作的具體內(nèi)容，總結(jié)臨床藥師的ICU工作經(jīng)歷、經(jīng)驗和體會。結(jié)果：臨床藥師在ICU的醫(yī)療團(tuán)隊工作中發(fā)揮了重要作用。結(jié)論：臨床藥師深入臨床一線，對合理、安全用藥起到了積極的作用，但自身業(yè)務(wù)素質(zhì)亟需提高，同時需要國家及社會更多的支持。[關(guān)鍵詞]：臨床藥師；重癥監(jiān)護(hù)病房；體會隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的飛速發(fā)展和患者對更高醫(yī)療服務(wù)的需求，發(fā)展臨床藥學(xué)是必然趨勢，臨床藥學(xué)是醫(yī)院藥學(xué)的重要組成部分，是藥師參與臨床、促進(jìn)臨床合理用藥的一門分支學(xué)科。2002年1月衛(wèi)生部和國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，提出逐步建立臨床藥師制，促進(jìn)臨床合理規(guī)范用藥。一年來，在醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)和科室主任的關(guān)心指導(dǎo)下，我院通過選派年輕骨干藥師到衛(wèi)生部臨床藥師培訓(xùn)基地（浙一醫(yī)院ICU）進(jìn)行為期一年的培訓(xùn)。通過培訓(xùn)，深入了解并學(xué)習(xí)浙一醫(yī)院ICU臨床藥師如何深入臨床開展臨床藥學(xué)工作，包括參與藥物治療方案的制定、監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)及開展針對醫(yī)生和護(hù)士的藥物咨詢等工作，現(xiàn)將筆者在ICU的臨床實踐與體會總結(jié)如下。浙一醫(yī)院現(xiàn)共有6個科室開展臨床藥學(xué)服務(wù)，其中ICU在2006年正式開展臨床藥學(xué)服務(wù)。全院共配備6名專科臨床藥師，其中有5名為碩士畢業(yè)，1名為博士畢業(yè)。ICU收治的患者病情重、變化快，情況特殊，要求治療準(zhǔn)確、及時，因此ICU?？婆R床藥師長期派駐ICU對患者實施全程的藥學(xué)監(jiān)護(hù)，每周有4個工作日在病房工作，還有1個工作日在門診咨詢窗口為門診病人提供藥物咨詢、監(jiān)護(hù)服務(wù)。浙一醫(yī)院ICU共有33張病床，為綜合性ICU，共有醫(yī)護(hù)人員82人，其中醫(yī)生13人。在查房之前，臨床藥師參加醫(yī)生的早交班，在交班中掌握病人昨天夜里病情的變化，然后再通過電腦查看患者的病歷、檢驗及其檢查結(jié)果，對藥物治療作出初步藥學(xué)評價。查房時結(jié)合患者病情變化與醫(yī)生共同商量和調(diào)整藥物治療方案，查房后建立查房記錄。為患者建立藥歷，記錄和分析患者病情發(fā)展及用藥情況，監(jiān)護(hù)患者用藥療效、不良反應(yīng)和藥物相互作用，充分保障患者用藥的安全、經(jīng)濟(jì)、有效。 參與查房，觀察總體用藥情況，關(guān)注藥物相互作用每日上午跟隨醫(yī)生共同查房，熟悉病情。根據(jù)查體情況，病情變化包括各項檢驗指標(biāo)、檢查結(jié)果，全面、連貫地了解并掌握患者的臨床診斷、病情變化程度和用藥情況，與醫(yī)生共同商量和調(diào)整藥物治療方案，并密切監(jiān)護(hù)患者用藥療效、藥物不良反應(yīng)。在ICU，患者病情復(fù)雜，基礎(chǔ)疾病多，使用的藥物品種多；病情危重，身體機(jī)能差，免疫功能低下等特點。醫(yī)[作者簡介]謝明華，男，學(xué)士，藥師，電話：057186249134，Email：xmh53072@ [1]1234生在選擇藥物治療時首先考慮的是藥物的療效，希望能迅速改善患者的危重病情，而往往對藥物不良反應(yīng)、特別是藥物相互作用相對關(guān)注較少。例1：患者，男，62 歲，因肺炎、椎底動脈瘤術(shù)后入住我科。該患者入院后于9月1日在全麻下全腦DSA術(shù)，術(shù)中造影發(fā)現(xiàn)雙側(cè)椎動脈夾層動脈瘤，并行左側(cè)椎動脈支架置入+夾層動脈瘤栓塞術(shù)，右側(cè)椎動脈夾層動脈瘤栓塞+載瘤動脈閉塞術(shù)，術(shù)后支持對癥治療。該患者術(shù)后需長期服用拜阿司匹林、波立維進(jìn)行抗血小板治療，但為防止抗血小板治療的同時引起消化道出血，需加用質(zhì)子泵抑制劑。臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)醫(yī)生在進(jìn)行抗血小板治療的同時，加用洛賽克（奧美拉唑）制酸。臨床藥師考慮洛賽克與波立維、拜阿司匹林合用可產(chǎn)生代謝性抑制作用，抑制波立維代謝，而使患者因急性冠脈綜合征再次心?；蛉朐旱娘L(fēng)險增加，遂建議停用洛賽克，改用韋迪（泮托拉唑鈉），主管醫(yī)生接受建議。例2：患者，男，76歲，因重癥肺炎、呼吸衰竭入住我科。入科查體： ℃，心率100次/ min，血壓140/ 70 mmHg；螺旋CT平掃提示：兩肺多發(fā)感染性病變伴兩側(cè)胸腔積液。查血常規(guī)：10L，％；腎功能：，BUN 。臨床用藥：，iv，qd；，ivgtt，qd，抗感染治療；2d后感染有所改善，此時查尿常規(guī)：白細(xì)胞：25（＋），尿液顏色或濁度也發(fā)生改變，提示有輕度尿路感染，鼻飼，bid，尿路抗感染治療。2d后，查尿常規(guī)正常，腎功能：，BUN ，臨床藥師在查房時發(fā)現(xiàn)米諾環(huán)素與呋塞米合用可加重腎損害，考慮該患者基礎(chǔ)腎功能不好，且有進(jìn)行性升高趨勢，遂向主管醫(yī)生建議，主管醫(yī)生接受建議并停用米諾環(huán)素。 關(guān)注患者肝、腎功能變化，及時調(diào)整藥物劑量由于入住ICU患者常伴有腦、肝、腎、肺、心等多個臟器功能衰竭，且肝臟和腎臟又是藥物代謝、排泄的重要器官，因此對有肝、腎功能不全的患者，需通過監(jiān)測肝、腎功能及時調(diào)整給藥劑量，以免產(chǎn)生藥物蓄積。因此，選用藥物除對癥治療外，還要考慮藥物的不良反應(yīng)及排泄途徑，患者肝、腎功能不全的程度，是否血濾、血透或腹透等因素。例3：患者，女性，22 歲，因車禍致頭胸腹疼痛3天，無尿40小時入科。因患者術(shù)后36小時小便總共460ml，進(jìn)量9830ml，全身浮腫明顯，BUN11 ，轉(zhuǎn)本院行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），擬“多發(fā)傷，急性腎衰” 收住入科。查體： ℃，心率105次/ min，血壓115/ 62 mmHg；當(dāng)?shù)蒯t(yī)院CT提示：右下肺挫傷，左顴骨骨折，外傷性脾破裂并腹腔出血；B超為孕18周，羊水過少，胎心不清。查血常規(guī)：10L，％；腎功能：，BUN 。治療上予以氣管插管，呼吸機(jī)輔助通氣，持續(xù)床邊CRRT治療，iv，q6h，控制感染等對癥處理。3d 后查血常規(guī)：10L，％；腎功能：，BUN ；℃，CRP ，提示感染有可能加重，改抗生素為斯沃（利奈唑胺）。對此，臨床藥師考慮到該患者因急性腎衰，行床邊持續(xù)CRRT治療每天10h。通過查閱相關(guān)外文文獻(xiàn)及資料，利奈唑胺通過腎與非腎兩條通道排泄，患者行CRRT治療，相當(dāng)于患者腎功能正常，所以不需要調(diào)整劑量，ivgtt，q12h，主管醫(yī)生接受該建議。 合理、規(guī)范使用抗生素，減緩細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生11911119111111911ICU收治的患者都具有病情危重,免疫功能低下,侵入性檢查治療較多等特點,入住后極易發(fā)生醫(yī)院內(nèi)感染，其感染菌株均為多重耐藥，耐藥的產(chǎn)生和傳播與抗菌藥物使用頻率最為相關(guān)[3] [2],如產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶(extendedspectrumβlactamases , ESBLs)菌株的產(chǎn)[4]生與長期使用廣譜頭孢菌素類抗生素相關(guān)，耐甲氧西林金葡菌(methicillin resistantstaphylococcus aureus , MRSA)的產(chǎn)生與接觸頭孢菌素類抗生素相關(guān)，耐萬古霉素腸球菌（vanycin resistant enterococcus，VRE）在全球范圍內(nèi)出現(xiàn)與糖肽類和廣譜頭孢菌素類抗生素的使用有關(guān)，甚至耐利奈唑胺屎腸球菌在我國已有報道；而濫用是其主要因素，Swanston研究顯示MRSA 的產(chǎn)生與使用抗菌藥物有關(guān)，18個感染MRSA患者中有17個使用過抗菌藥物，其中13個使用過多種。Fridkin等調(diào)查顯示,美國20家醫(yī)院50個ICU病區(qū)中減少萬古霉素使用的， %。微生物病原對于治療藥物的耐藥性是一種自然的生物現(xiàn)象，因此要完全消滅它是不可能的，但是采取適當(dāng)措施減少對抗菌藥物的耐藥性則是可能的。限制經(jīng)驗性、預(yù)計性或直接治療方案選擇的抗生素應(yīng)用策略,并制定抗菌藥物使用的規(guī)范和相關(guān)政策是唯一有效的控制耐藥性的方法[10][9][8][7][5][6]。有證據(jù)表明, 根據(jù)最適劑量和推薦療程使用抗生素, 是控制耐藥菌的基本策略。因此，臨床藥師在查房過程中應(yīng)加強(qiáng)以抗生素應(yīng)用為主的藥學(xué)監(jiān)護(hù) ,提出合理給藥建議，制定個體化的抗感染治療方案。 參加疑難、危重、死亡病例的討論及參與科內(nèi)組織的全院大會診臨床藥師通過參加ICU對疑難、危重以及死亡病例的討論，建立了與醫(yī)師交流、學(xué)習(xí)的平臺，并且在參與討論過程中，通過對患者的各項檢查報告、化驗結(jié)果的及時了解，掌握臨床出現(xiàn)的疑難、危重患者病情變化，有選擇性地進(jìn)行重點藥學(xué)監(jiān)護(hù)，同時充分運用藥動學(xué)專業(yè)知識，從合理、規(guī)范用藥角度出發(fā)，向醫(yī)生提示選用藥物的適應(yīng)證、不良反應(yīng)及其可能發(fā)生的藥物相互作用，從而提高藥物治療水平、杜絕藥源性疾病發(fā)生，為臨床提供全方位的藥學(xué)服務(wù)。臨床藥師還可通過參與科內(nèi)組織的全院大會診，建立了向高年資、高職稱及經(jīng)驗豐富的臨床醫(yī)師學(xué)習(xí)的平臺，并且在參與大會診的過程中，通過各個學(xué)科專家對患者病情分析的過程中，掌握專家對于疾病診斷，治療的臨床思路，這對于臨床藥師培養(yǎng)臨床思維，開拓臨床視野具有極大的推動作用。 針對護(hù)士提供用藥咨詢、宣教服務(wù)因新藥品的層出不窮，護(hù)士在日常繁重工作中常常會遇到如藥品的存放，給藥時間，給藥方法，藥物配置的溶酶，配伍禁忌，輸液配置后的放置時間，哪些藥物配置后需要及時使用，以及在藥物配伍過程中出現(xiàn)難溶、渾濁或外觀變化等問題，臨床藥師應(yīng)根據(jù)自己掌握的專業(yè)知識及時與護(hù)士溝通，當(dāng)面回答并提出解決辦法，但當(dāng)時回答有困難時，待查閱資料后再補(bǔ)充回答并盡量提供書面資料。如ICU護(hù)士長咨詢一例由靜滴萬古霉素過快引起的紅人綜合征不良反應(yīng)，藥師通過詢問其病史及經(jīng)過，結(jié)合自己的專業(yè)知識并通過查閱相關(guān)資料及文獻(xiàn)，當(dāng)面向護(hù)士長解答疑問并提供給護(hù)士長一篇關(guān)于萬古霉素滴速過快引起的紅人綜合征不良反應(yīng)的文獻(xiàn)。通過這件事情，得到了護(hù)士長對臨床藥學(xué)工作的支持，并根據(jù)護(hù)士的工作特點及所碰到的問題，與護(hù)士長協(xié)商決定，每月定期一次給ICU護(hù)士授課，得到了護(hù)士對臨床藥學(xué)工作的認(rèn)可與支持。除了對ICU護(hù)士進(jìn)行用藥咨詢及宣教服務(wù)，還開展了針對全院護(hù)士和進(jìn)修護(hù)士的用藥咨詢及藥物使用相關(guān)知識的培訓(xùn)，得到了護(hù)理部的支持與肯定，并參與制定了護(hù)理部組織編寫的《護(hù)理部搶救藥物手冊》。 醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、臨床科主任及藥劑科主任的大力支持是下臨床工作能夠持續(xù)開展