20xx年醫(yī)學(xué)專題—?jiǎng)?chuàng)傷性膈疝概要(編輯修改稿)
2024-11-05 01:21 本頁面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 )休克： 由于失血、血?dú)庑亍⒋罅扛骨慌K器疝入胸腔其負(fù)壓?jiǎn)适?、心臟和大血管的移位等，致使回心血量和排出量下降，迅速出現(xiàn)創(chuàng)傷性和(或)失血性休克。當(dāng)疝入臟器發(fā)生絞窄壞死時(shí)，則引起嚴(yán)重感染及中毒性休克。病人有心率加速、血壓下降、脈壓差縮小、尿少等休克表現(xiàn)。 5.臨床分期 (1)急性期： 受傷后至病情穩(wěn)定的初期階段。,第二十四頁，共五十六頁。,臨床表現(xiàn),間接(ji224。n jiē)暴力導(dǎo)致的膈肌裂傷、裂口較大且大量腹腔臟器疝入胸腔，或伴發(fā)不同程度和不同數(shù)量的肋骨骨折、骨盆骨折、四肢骨折、脊柱骨折、顱腦傷、腎損傷、脾破裂、肝臟損傷、消化道損傷。此期主要表現(xiàn)為劇烈胸、腹疼痛，呼吸困難，循環(huán)障礙。 (2)間歇期或慢性期： 約1/3的病人膈肌裂口較小，膈肌裂口被腹部疝入臟器暫時(shí)阻塞(如大網(wǎng)膜堵塞)，或疝入少部分臟器或尚未進(jìn)入胸腔，傷情相對(duì)較輕，又未行胸部X線等檢查，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)膈肌破裂和膈疝。,第二十五頁，共五十六頁。,臨床表現(xiàn),經(jīng)積極搶救治療后，病情較穩(wěn)定，進(jìn)入間歇或慢性階段。此期中胃腸道癥狀較為突出，可有胸骨后、腹部或左胸部疼痛不適，進(jìn)飲食、仰臥或左側(cè)臥位時(shí)疼痛加劇。由于疝入的消化道的多少、受壓或嵌頓程度不同(b249。 t243。nɡ)，患者可有腸梗阻間斷發(fā)作，嘔吐、噯氣或排氣后被嵌頓腸腔積氣、膨脹減輕，腸梗阻癥狀可有不同(b249。 t243。nɡ)程度的緩解。被嵌頓的消化道系膜血管受壓迫較重、血運(yùn)障礙時(shí)，可出現(xiàn)大便潛血或明顯黑便。 (3)梗阻或絞窄期： 由于膈肌隨呼吸上下移動(dòng)、裂口被疝入的部分大網(wǎng)膜或腸管堵塞等諸多因素影響，膈肌損傷裂口不論大小，均不易自行愈合，約75%的患者在傷后3個(gè)月、85%的患者在3年內(nèi)癥狀加重并發(fā)生疝內(nèi)容物絞窄。,第二十六頁，共五十六頁。,臨床表現(xiàn),在病人渡過急性期、經(jīng)過數(shù)天或數(shù)月的間歇期或慢性期后，當(dāng)活動(dòng)、排便、咳嗽等引起腹壓增加時(shí)，腹腔內(nèi)大量臟器進(jìn)一步疝入胸腔，出現(xiàn)急性腸梗阻、呼吸困難、胸腔積液等表現(xiàn)。消化道絞窄、壞死穿孔后，則出現(xiàn)氣胸(q236。 xiōnɡ)、胸腔嚴(yán)重感染、中毒性休克癥狀。,第二十七頁，共五十六頁。,并發(fā)癥,1.心排血量降低 胸腔失去負(fù)壓和疝入大量腹腔臟器，使心臟(xīnz224。ng)受壓。心舒張期心臟(xīnz224。ng)擴(kuò)張不足，回心血量減少，致心室充盈不足，心排血量減少。病人可出現(xiàn)心率加速，血壓下降等，嚴(yán)重者可發(fā)生心跳驟停。 2.肺膨脹不全 胸腔失去負(fù)壓致肺膨脹不全，使每分通氣量下降，肺血氧合作用降低，使動(dòng)脈血氧分分壓進(jìn)一步下降，病人發(fā)紺、呼吸困難加重。 3.肺部感染 肺膨脹不全可引起并加重肺部感染，可導(dǎo)致嚴(yán)重的呼吸循環(huán)障礙。,第二十八頁，共五十六頁。,并發(fā)癥,4.胃腸絞窄、壞死 胃、小腸、結(jié)腸嵌頓發(fā)生血運(yùn)障礙時(shí)，可發(fā)生絞窄、壞死。臨床(l237。n chu225。nɡ)可有大便潛血或明顯黑便，彌漫性腹膜炎和中毒性休克表現(xiàn)。,第二十九頁，共五十六頁。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。),急性(j237。x236。ng)創(chuàng)傷白細(xì)胞正?；蛏摺?第三十頁，共五十六頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,1.X線檢查 (1)胸部透視或平片： X線透視或平片檢查是創(chuàng)傷性膈疝最可靠、最普遍的診斷方法。一些裂口較小并被肝臟、大網(wǎng)膜堵塞或疝入臟器極少者，早期的胸片可能正常或基本正常，但隨著病情(b236。ngq237。ng)進(jìn)展，75%的病人可有異常改變。其常見的異常X線改變有： ①左側(cè)膈肌升高；②膈肌水平之上出現(xiàn)異常陰影，如胸腔內(nèi)出現(xiàn)胃腸道陰影、胃泡、腸道氣液平面或致密陰影；③心臟、縱隔影像向健側(cè)移位；④肺萎陷、盤狀肺不張；⑤患側(cè)胸內(nèi)出現(xiàn)液平面；⑥部分病人可有肋骨骨折征象。,第三十一頁，共五十六頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,由于疝入胸腔(xiōngqiāng)的腹腔臟器不同，創(chuàng)傷性膈疝的X線表現(xiàn)比較復(fù)雜： ①膈肌裂口大、胃突入胸腔者，有時(shí)可表現(xiàn)為假膈肌升高影像。但只要透視檢查或閱片時(shí)仔細(xì)辨明脾臟和結(jié)腸脾曲的位置，一般能明確膈肌真正位置及有無膈疝的發(fā)生；②疝入的臟器為橫結(jié)腸并發(fā)生嵌頓和絞窄時(shí)，膈下可因結(jié)腸的擴(kuò)張積氣而出現(xiàn)類似胃泡的影像，應(yīng)與胃泡相鑒別。通常結(jié)腸擴(kuò)張積氣形成的假胃泡影距膈肌較遠(yuǎn)，而真正的胃泡影緊靠膈下；③右側(cè)膈肌破裂肝臟疝入右胸腔，X線征象有3種類型。,第三十二頁，共五十六頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,Ⅰ型： 整個(gè)肝臟疝入胸腔，肝臟膈面呈一高位平滑弓形影像，與右半膈肌升高相似，極易誤診為膈膨升。Ⅱ型： 肝臟部分疝入右胸腔，右膈上方有一凸出的影像。Ⅲ型： 除肝臟外尚伴有胃腸部分疝入右胸腔，其X線征象除肝臟陰影外尚有胃、腸道的影像，并有不同程度的肺不張和胸腔積液。 (2)消化道造影： 急性期病人，如疑有創(chuàng)傷性膈疝、無禁忌(j236。nj236。)時(shí)，可從鼻腔插入胃管，X線透視下見胃管在膈肌正常平面以上并呈盤旋狀，或經(jīng)胃管注入60～90ml泛影葡胺(Gastrografin)顯示胃在胸腔內(nèi)，即可確定診斷。,第三十三頁，共五十六頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,如病人病情穩(wěn)定或在間歇期，可行上消化道鋇餐或鋇灌腸檢查，尤其疝入胸腔之胃、小腸、結(jié)腸發(fā)生嵌頓者，多能獲得準(zhǔn)確診斷。①上消化道鋇餐檢查可見： 食管胃交界與胃十二指腸交界距離縮短或相鄰近，胃大彎可在胃小彎之上，正常關(guān)系顛倒；②鋇灌腸檢查顯示： 結(jié)腸被嵌頓段的出袢和入袢相互并列于膈肌平面，被嵌頓處呈典型縮窄，呈漏斗或鳥嘴(niǎo zuǐ)狀。結(jié)腸完全梗阻時(shí)，可見脾以下鋇劑陰影突然中斷，或由下向上少量鋇劑進(jìn)入膈肌以上被嵌頓的結(jié)腸腔內(nèi)。,第三十四頁，共五十六頁。,其他(q237。tā)輔助檢查,如梗阻不完全時(shí)，可見鋇劑不斷流進(jìn)胸內(nèi)結(jié)腸，然后再流入腹腔內(nèi)結(jié)腸。 (3)人工氣腹造影： 多用于診斷右半膈肌破裂或膈疝。施行(shīx237。ng)氣腹后，囑患者站立位攝胸片，如有膈肌破裂或創(chuàng)傷性膈疝時(shí)，
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