【文章內(nèi)容簡介】 整齊，床上床下物品過多。翻身卡未及時記錄。床尾搖桿、氧氣裝置未及時歸位。留置針敷貼有血跡。原因分析：護士對基礎(chǔ)護理的重視不夠，沒有認(rèn)真履行自己的職責(zé)，缺乏慎獨精神。護理人員不足，護理任務(wù)重，忙于治療?；颊呒凹覍俨慌浜稀Ｗo士缺乏安全意識，不注重細(xì)節(jié)。整改措施：加強護士職業(yè)道德建設(shè)和素質(zhì)教育。對各級護士實行綜合考核，獎懲分明，提高護士的工作主動性。合理排班，保證夜間的基礎(chǔ)護理質(zhì)量。責(zé)任護士加強安全意識，注重細(xì)節(jié)護理，協(xié)助護士長做好病房管理。復(fù)查情況：通過教育及監(jiān)管，復(fù)查時已積極改進。項 目護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄 科室：神內(nèi)二 檢查日期： 2012年 8 月 檢查者：賈秀麗 內(nèi) 容第一周：晚上仍有患者請假回家留宿現(xiàn)象。第二周：防壓瘡警示標(biāo)識、藥物皮試陽性警示標(biāo)識未及時懸掛。存在問題第三周：基礎(chǔ)護理落實不到位，指甲長的患者較多。第四周：室內(nèi)環(huán)境保持不好，病室內(nèi)隨手亂扔果皮紙屑現(xiàn)象存在，病室內(nèi)通風(fēng)換氣落實不好，室內(nèi)空氣質(zhì)量差。《勸阻患者外出告知書》的宣教及簽字程序未有效落實，值班醫(yī)生隨意批準(zhǔn)患者回家。由于護士工作中不細(xì)致，未充分理解警示的含義。原因分析趾甲長的患者均表現(xiàn)為：趾甲厚，顏色泛青或白色角質(zhì)狀，常規(guī)指甲刀無法修剪，患者拒絕護士修剪。我院患者多為農(nóng)村人，衛(wèi)生習(xí)慣較差，隨手扔垃圾已形成習(xí)慣，室內(nèi)衛(wèi)生難保持。醫(yī)護做好溝通，按要求落實好《勸阻患者外出告知書》制度，避免意外情況的發(fā)生。召開護理組會議，解釋警示標(biāo)示的含義，它既有警示每班護士的，同時也有警示病人及家屬做好配合的含義，皮試陽性不光護士要知道，病人和家屬也需要掌握，這樣有利于我們工作中相互查對和提醒。組織討論修剪問題趾甲的辦法，無果，待進一步研究解決。責(zé)任護士對農(nóng)村患者加大衛(wèi)生宣教，并與同病室的其他患者共同監(jiān)督其改正不良習(xí)慣。分析存在的問題，使每位護士從主觀上有正確認(rèn)知。跟蹤評價整改措施警示牌能及時懸掛于患者床頭。修剪趾甲無果，有待進一步研究解決。病房管理質(zhì)量有所提高。備注此表為科室統(tǒng)一使用。每月護士長質(zhì)量控制活動記錄本上，體現(xiàn)出護理質(zhì)量持續(xù)改進措施。評價日期： 2012年 9 月 2 日 評價者：賈秀麗 項 目護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄 科室：神內(nèi)二 檢查日期： 2012年 9 月 檢查者：賈秀麗 內(nèi) 容第一周：新上崗三名護士使用呼吸機不熟練。存在問題第二周：糖尿病胰島素治療知識宣教落實不到位。第三周：中午患者與陪員共擠一張床休息。第四周：空調(diào)電源未及時摘除，病區(qū)紫外線燈管為按要求清潔。新上崗護士主動學(xué)習(xí)能動性差。原因分析責(zé)任護士糖尿病知識掌握不全，語言表達能力差，患者不能理解其含義，拒絕配合胰島素注射治療。陪員管理制度落實不到位。病區(qū)管理落實不到位。安排楊少寧、廖開心、陳月學(xué)習(xí)呼吸機的使用，及參數(shù)調(diào)節(jié)。整改措施對責(zé)任護士朱春慧進行批評教育，要求其進一步學(xué)習(xí)糖尿病知識，護士長重新對患者進行胰島素知識教育。對5床患者家屬給予陪員制度補充教育，要求其配合，對責(zé)任護士質(zhì)量控制扣分。與物業(yè)公司聯(lián)系清潔紫外線燈，摘除空調(diào)電源。新上崗三名護士已經(jīng)掌握呼吸機的操作，要求其反復(fù)聯(lián)系熟練掌握。跟蹤評價患者充分了解了使用胰島素的治療原理，同意使用胰島素治療。陪員制度能按要求落實。空調(diào)電源已經(jīng)摘除，紫外線燈以清潔。備注此表為科室統(tǒng)一使用。每月護士長質(zhì)量控制活動記錄本上，體現(xiàn)出護理質(zhì)量持續(xù)改進措施。評價日期： 2012年 10 月 8 日 評價者：賈秀麗 項 目護理質(zhì)量持續(xù)改進記錄 科室：神內(nèi)二 檢查日期： 2012年 10 月 檢查者：賈秀麗 內(nèi) 容第一周：新上崗護士廖開心、李春娟工作中熟練度不夠，科室發(fā)生一例糾紛。存在問題第二周：住院軍人請銷假制度宣教落實不到位。第三周：護理危重記錄單涂、刮現(xiàn)象嚴(yán)重。第四周：護理規(guī)章制度學(xué)習(xí)不夠深入，2名護士參加醫(yī)院考核不及格。新上崗護士主動觀察病情不夠及時，與患者和陪員欠缺交流技巧。原因分析責(zé)任護士張媛媛按要求落實請銷假制度宣教。出現(xiàn)書寫失誤較多，當(dāng)班護士懶于修正。婦產(chǎn)三科護理行政查房記錄時間：20136515時查房科室：婦三科病區(qū)參加人：劉俊勉李婭范麗卿許曉娜賀微微劉珍李曼檢查項目：護理安全劉俊勉：我們2月7日對婦三科病房的護理安全進行行政查房，結(jié)果還是值得肯定的，我們存在的優(yōu)點希望大家繼續(xù)保持，今天我們繼續(xù)針對護理安全進行行政查房，看看整改后的效果。一、優(yōu)點：護理人員安全意識增強，各種資料歸檔管理到位。危重病人基礎(chǔ)護理、晨晚間護理質(zhì)量提高，腕帶、護欄使用到位。危重病人交接班內(nèi)容逐步完善，?？谱o理意識增強，特別是管道、皮膚護理規(guī)范。病房安全管理意識增強，安全警示標(biāo)志及時懸掛，并做好宣教。備用藥品管理規(guī)范化毒麻藥品管理嚴(yán)格，專人、專鎖、專柜；毒麻藥品交接記錄規(guī)范二、不足：，對自己的貴重物品沒有妥善保存，有丟失現(xiàn)象。，針刺傷情況發(fā)生。三、原因分析：責(zé)任護士對病人的宣教不到位，沒有強調(diào)病人貴重物婦產(chǎn)三科護理行政查房記錄時間：201361815時查房科室：婦三科病區(qū)參加人：劉俊勉李曼李婭李巧范麗卿許曉娜賀微微劉珍檢查項目：護理文書書寫劉俊勉：我們3月6日對婦三科病房的護理文書書寫進行了行政查房，對查出的問題進行了分析，并提出了整改措施，今天我們再次進行查房。檢查質(zhì)量情況：各班次的責(zé)任護士基本能按分級護理的要求完成文書記錄的頻次，病歷頁面整潔，護理記錄的格式統(tǒng)一，醫(yī)學(xué)術(shù)語表達準(zhǔn)確，語句通順。存在問題：護理記錄及護士交班本記錄病情簡單，不能充分反映患者的病情變化。原因分析：個別護理人員的文化水平欠缺，加上平時不重視護理記錄的書寫，導(dǎo)致重要治療及護理措施不能再護理記錄中體現(xiàn)。質(zhì)量改進措施：加強護理文書書寫的學(xué)習(xí)及培訓(xùn)，提高法律意識；繼續(xù)組織護理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)《護理病歷書寫規(guī)范》，護士在護理記錄上的文字都是重要的法律依據(jù)，要認(rèn)真記錄。第三篇：護理查房記錄護理查房記錄日期：20150928時間 ：12：15地點：精神三科會議室 病區(qū)：精神4科住院號： XXXXXX 床號：1床姓名：XXX 診斷： 主 查 人：A護士（N4）指 導(dǎo) 者：科護士長 記錄人：B護士參加人員:N1N4護士：見附表 查房目的：，包括護理常規(guī)、病情觀察、急救等 查房內(nèi)容：主查人：各位護理同仁大家中午好！今天我們進行護理查房,選擇了抑郁癥伴發(fā)室性早搏的個案，下面我們請管床護士介紹該病例的主要病情及護理措施。簡要病史： C護士（N2）: 患者 男 28歲 已婚 江蘇人 大專 住院號：XXXXXX。因“情緒低1月，疑患重病半月”首次住院，患者7月末因上腹部不適行胃鏡檢查，提示“中度淺表性胃炎，幽門螺桿