【文章內容簡介】 ,學生還準備參加國家英語四六級考試,對英語學習的熱情很高,此時在基礎醫(yī)學統計學教學中灌注專業(yè)英語知識,無疑是一個比較好的專業(yè)英語教學時機。通過實踐發(fā)現,結合中文教材和中文實例講授專業(yè)英語比單獨開展專業(yè)外語課程有更好的教學效果。小班教學,靈活性強統計學專業(yè)本科生學員人數根據招生情況,每年有所波動。但人數基本控制在20人左右。授課方式采用的是小班教學。由于人數較少所以上課靈活性較強,可采用豐富多樣的教學方式。在進行統計學知識的講授時,可以詢問學生的理解情況。學生在未聽懂的情況下,可舉手提問。答疑的方式有教師回答或其他學生代答,增強學生間的交流,也可及時發(fā)現其他學生理解的正確與否。課堂上及時糾正學生理解偏差會更好地使學生接受后續(xù)知識,并啟發(fā)思維。教學體會統計本科生是將來從事醫(yī)學統計研究的主力,培養(yǎng)其科學思維方式和正確應用統計學知識解決醫(yī)學科研實際問題的能力至關重要,從而使得醫(yī)學統計學基礎課程的教學任務顯得尤為重要和關鍵。對此課程的進一步改革嘗試,取得了較好的教學效果。板書與多媒體教學相結合、統計軟件實驗與理論知識相結合的教學模式,一定程度上降低了醫(yī)學統計學課程的教學難度,增強了學生的自信心,提高了學生的學習積極性和理論教學的效果。教學內容的調整和擴充,實驗設計內容的加強更有助于學生處理實際統計問題。有必要對其進一步地深入和擴展,以期取得更加理想的教學效果。第三篇：醫(yī)學論文護理本科畢業(yè)論文論文題目學生姓名學 號專業(yè)年級指導教師完成日期氣管插管患者非計劃性拔管的原因與防范管理ICU摘要：目的 探討ICU氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的原因和干預措施。方法 綜合國內外期刊文獻的研究成果，進行總結歸納。結果 醫(yī)護人員的操作技術不過硬，干預措施不全面以及巡視、處理不及時是造成ICU氣管插管患者非計劃性拔管的主要原因。結論 氣管插管患者發(fā)生非計劃性拔管的發(fā)生與多方面的因素有關。護理人員要綜合考慮其發(fā)生的原因，從而采取針對性的預防措施。關鍵詞：ICU；氣管插管；非計劃性拔管；防范管理Key words：ICU；Tracheal intubation；Unplanned extubation； Prevention management氣管插管非計劃性拔管(Unplanned endotracheal extubation，UEE)是指在無拔管指征的情況下，患者自行將氣管插管拔除或其他原因造成的氣管插管脫出，包括意外拔管和自我拔管，%～14%。在危重患者救治過程中，氣管插管是維系患者通換氣功能的“救命管”，一旦發(fā)生UEE，對患者生命構成巨大威脅，可以導致循環(huán)、呼吸、內分泌系統紊亂，延長患者在ICU停留時間以及住院天數，甚至改變治療結局。UEE是ICU內較常發(fā)生的問題之一。在分析發(fā)生原因基礎上探討應對策略對降低其發(fā)生率具有重要的臨床意義。為科學有效地管理氣管導管，降低 UEE的發(fā)生率，保障患者安全，提升護理質量，本文就ICU內氣管插管非計劃性拔管的原因與干預措施綜述如下。 舒適度的改變是患者發(fā)生意外拔管的最主要原因。經口氣管插管對咽喉部的刺激相對較大，可導致患者出現惡心、嘔吐等不適；由于吞咽、咳嗽時有異物感，加上導管對咽喉壁黏膜的刺激和局部壓迫，使患者咽部腫脹、疼痛難忍而拔管。疼痛、躁動、緊張等舒適改變是發(fā)生UEE的主要原因，%。 譫妄 范河谷等[10][9][8][7][6][5][4][3][2][1]指出，譫妄是引起患者自行拔管的重要因素，在ICU通過氣管插管行呼吸機支持的都是急危重癥患者，其意識大多處于模糊、譫妄或者麻醉未完全蘇醒狀態(tài)，患者容易出現不同程度的躁動，一般難以接受醫(yī)護人員的宣教勸告，而且由于躁動氣管導管難免出現移位，刺激增大，此時患者對導管又缺乏忍受力與自控力，因此患者會不可控制地自發(fā)拔管。 高齡 UEE多見于高齡患者，由于高齡患者一般對氣管插管認識不足，缺乏對 導管的自我保護意識，同時對導管的適應性較差，對不適的敏感性高，是發(fā)生自行拔管的高危人群。同時，老年患者由于腦組織功能呈進行性退變，中樞神經遞質含量改變，其中乙酰膽堿含量降低，去甲腎上腺素、γ氨基丁酸升高，在外界因素的刺激下，容易誘發(fā)譫妄據報道，%～50% 醫(yī)護原因 醫(yī)護人員對患者行氣管插管前與神志清醒的患者缺乏有效地護患溝通和知識宣教，進而導致患者沒有心理準備，對插管導致的舒適度降低，帶管耐受明顯不足。楊蟬兒等[13][12][11]。一項研究資料顯示，%的患者因對管道的了解不足而發(fā)生拔管，20%的老年人因語言不通，無法和護理人員進行溝通而發(fā)生拔管，可能是護患溝通不足造成的，與語言、溝通方式、護士宣教不到位有關，或與患者講解管道作用后未及時評價患者對管道的了解程度，從而造成的非計劃性拔管。 由于危重及高齡患者在行氣管插管前，醫(yī)護人員無法與其進行有效地溝通及教育，加之其本身疾病導致的譫妄，使其不能有效地配合，因此對其進行適當地約束等保護措施是必要的。有研究表明[14],約束帶聯合約束手套對防止UEE效果較好。進行腕部約束時，約束帶應松緊適當，過緊并不利于有效約束，反而會加重患者不適而導致自行拔管。約束帶松緊以能伸進1～2指為宜，內側應附軟墊，防止皮膚因受壓發(fā)生壓瘡或影響肢體末梢循環(huán)而導致組織壞死；另外約束帶應每2h松解1次，護理人員協助患者作被動運動[15]。 鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛不足 疼痛和術后認知功能障礙或譫妄是危重病人，尤其是老年病人術后高發(fā)的感覺與意識特征。對疼痛不已、譫妄的患者適當地進行鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜可以有效地減少UEE的發(fā)生率。 在ICU，由于醫(yī)護人員對呼吸機的性能不甚了解，不當調整呼吸機參數或者機械通氣模式不正確等，患者出現憋喘或者人機對抗等現象，使其發(fā)生躁動，進而發(fā)生非計劃性地拔除氣管插管[16]。 調查顯示ICU工作時間小于一年的護理人員監(jiān)護患者時發(fā)生UEE的可能性大[17]。年輕護士缺乏?？谱o理知識和技能，操作技術欠熟練，觀察不及時，對存在脫落的危險因素不能及時正確評估和采取相應干預措施，造成導管意外脫落。 插管時選擇的氣管導管型號不合適、插入深度不合適、氣囊充氣不足或過足以及插管后固定不當等也容易導致UEE發(fā)生。許多資料顯示，ICU病房住院患者中經口氣管插管患者非計劃性拔管發(fā)生率比經鼻氣管插管多，原因是經口氣管 插管壓迫舌根部易引起患者不適，鎮(zhèn)靜減淺后，易誘發(fā)患者煩躁而將氣管導管拔除，而經鼻氣管插管的氣管壓迫感較輕， 其他原因 患者不良心理狀態(tài) ICU實行的限制性探視制度，使得患者與親人、朋友見面機會減少，與家人的分離會增加患者的心理壓力，容易出現緊張、焦慮、抑郁、煩躁、情緒低沉、意志消退等不良心理狀態(tài)和消極情緒，從而導致不配合治療而自行拔管。ICU護患溝通不良，儀器與照明設備等造成的噪聲污染、光污染等，增加了患者的焦慮情緒，容易導致患者睡眠障礙，對疼痛的耐受不足，引起患者躁動，最終導致UEE[19][18]。 夜間 夜間拔管率明顯高于白天，由于夜間迷走神經興奮，大腦皮層對呼吸中樞調節(jié)功能相對下降，促使呼衰發(fā)生或加重，易出現頭痛、煩躁等不適，隨后又可出現幻聽、幻視現象，這種狀態(tài)下的患者容易發(fā)生UEE[20]。 護理人員配備不足 ～3:1以上，而臨床上ICU護理人員配備不足現象普遍。據報道，護士同時護理2名以上機械通氣患者、治療繁忙時段、 專業(yè)知識培訓，非計劃性拔管事件大都發(fā)生在3年以內的低年資護士當班時，年輕護士知識經驗不足，意識不到發(fā)生意外的可能性[22][21]。；評估拔管指征能力差，往往導致延遲拔管[23]或者未能及時行氣管切開，也是導致發(fā)生意外拔管的因素之一。通過晨會學習與集中培訓相結合的方法，定期組織護士培訓，促使護士準確掌握UEE的相關概念、常見原因以及危害性，能準確評估患者的意識狀態(tài)、配合能力并識別UEE的風險，預知可能存在的護理問題等。尤其是對新入臨床工作的、年資低的護士應重點培訓，強化培訓目標和內容，重視考核提高培訓效果。 建立預防制度建立氣管插管患者交接班流程，規(guī)范交接內容。加強護理質控管理，提高護士責任心，共同討論發(fā)生UEE的原因并商討對策，落實防范措施，從而確保護理質量。要建立完善現場處理、復查、事故隱患報告流程，UEE發(fā)生后必須按程序及時向逐級報告，并填寫意外損傷事故報告單。通過開展持續(xù)質量改善活動(CQI)，分析討論發(fā)生UEE的原因，制訂針對性護理對策， 健康宣教，加強溝通ICU患者因病情重，護士容易忽視對清醒患者的健康指導，導致其對各種管道的用途缺[24]。乏認識性，因為不適造成自我拔管[25]。需要在ICU接受治療的清醒患者，醫(yī)護人員應耐心向患者及家屬講解相關疾病情況、目前的治療方案、科室環(huán)境、入院須知內容、床上活動的注意事項、各種管道的意義及脫落的危害等問題。加強心理護理，對有語言障礙的患者應多溝通，通過點頭、肢體語言、寫字等方式進行交流，允許對方表達情感交流?；杳曰驘┰甑幕颊邞谝庾R轉為清醒的第一時間及時與之溝通，消除患者的緊張情緒，提高對管道的耐受性。在各項醫(yī)療護理操作中嚴格遵守操作規(guī)程，制定有關導管管理的操作流程、注意事項及UEE防范處理預案，加強氣道護理。 氣管插管大多采用無刺激、無毒的聚氯乙烯薄壁材料。導管的選擇應根據患者的年齡、性別等綜合因素選擇適宜的型號?！?～。小兒氣管插管沒有固定的型號，一般采用公式計算[導管直徑(mm)=年齡／4+4] [26]。因此，導管的選擇應根據患者的年齡、性別等綜合因素選擇個性化的氣管插管。臨床上建議選擇材質柔軟、管徑合適的導管。 經口氣管插管具有管腔相對較大、便于吸痰、操作成功率高等優(yōu)點，為臨床建立人工氣道時的首選途徑，適用于急危重癥搶救及短期置管者，但是導管移動空間大、不易固定，口腔護理操作困難，患者長時間張口會感到不適，煩躁時會不斷吞吐導管，易導致膠布松脫、導管移位滑脫。Happ[27]通過文獻分析指出，經口氣管插管