20xx年醫(yī)學(xué)專題—“一波三折”的消化道出血(編輯修改稿)
2024-11-04 13:00 本頁(yè)面
【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 及療效評(píng)價(jià)方面應(yīng)用日益廣泛，已成為IBD不可或缺的診斷工具。本例患者入院CT檢查的重要發(fā)現(xiàn)為，在內(nèi)鏡未完成(w225。n ch233。ng)全結(jié)腸檢查的情況下，證實(shí)病變范圍為全結(jié)直腸，且小腸無(wú)嚴(yán)重病變。 （2012年共識(shí)意見(jiàn)：CTE 或MRE是迄今評(píng)估小腸炎性病變的標(biāo)準(zhǔn)影像學(xué)檢查，有條件的單位應(yīng)將此檢查列為CD診斷的常規(guī)檢查。該檢查可反映腸壁的炎性反應(yīng)改變、病變分布的部位和范圍、狹窄的存在及其可能的性質(zhì)（炎性反應(yīng)活動(dòng)性或纖維性狹窄）、腸腔外并發(fā)癥如瘺管形成、腹腔膿腫或蜂窩織炎等）,第十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。,第二次消化道出血(chū xiě)：大量鮮血便、術(shù)后直腸殘端出血(chū xiě),入院后第3周，患者突發(fā)大量鮮血便，Hb降至36g/L，出現(xiàn)失血性休克(xiūk232。)。 CT動(dòng)脈造影（CTA）：造影劑外溢至盲腸及升結(jié)腸（圖6）。 遂行急診手術(shù)。,第十九頁(yè)，共五十一頁(yè)。,圖6 CTA示門脈期回盲部造影劑溢入腸腔內(nèi)，提示該處活動(dòng)性出血,第二十頁(yè)，共五十一頁(yè)。,術(shù)中腸鏡探查空腸(kōngch225。ng)及近端回腸黏膜正常，距回盲瓣30cm范圍內(nèi)末端回腸黏膜充血、糜爛，升結(jié)腸可見(jiàn)新鮮血液，全結(jié)腸黏膜符合潰瘍性結(jié)腸炎改變。行“末端回腸、全結(jié)腸、部分直腸切除+回腸單腔造口術(shù)”。,第二十一頁(yè)，共五十一頁(yè)。,手術(shù)病理： 結(jié)腸黏膜表淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無(wú)明顯(m237。ngxiǎn)病變，符合典型UC表現(xiàn)（圖7）。,圖7 結(jié)腸手術(shù)切除標(biāo)本病理見(jiàn)黏膜淺潰瘍及炎性假息肉，黏膜下層水腫，肌層和漿膜無(wú)明顯病變，符合典型UC,第二十二頁(yè)，共五十一頁(yè)。,術(shù)后 直腸殘端反復(fù)出血，予紗布填塞及激素灌腸后血止。漸停用激素和5氨基水楊酸（5ASA），加強(qiáng)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，一般情況好轉(zhuǎn)。 患者無(wú)發(fā)熱、腹痛，回腸(hu237。ch225。ng)造口流出物為黃色，多次查隱血為陰性，Hb 128g/L，高敏C反應(yīng)蛋白（hsCRP）正常。,第二十三頁(yè)，共五十一頁(yè)。,第二次臨床討論：重癥UC的急診(j237。zhěn)手術(shù)與IPAA手術(shù),一、如何選擇急性(j237。x236。ng)下消化道出血的檢查方法？ 由于患者對(duì)手術(shù)持消極態(tài)度，失去了盡早控制病情的時(shí)機(jī)。突發(fā)下消化道大出血，考慮潰瘍導(dǎo)致黏膜下血管暴露出血可能性大。急性下消化道出血部位判斷主要依賴核素檢查、結(jié)腸鏡和血管造影3種方法，選擇何種檢查需要根據(jù)病情取舍。,第二十四頁(yè)，共五十一頁(yè)。,本例患者出血速度快，病情危重，核素檢查陽(yáng)性率較高，但較為耗時(shí)，且無(wú)法精確判斷出血部位，顯然不合適。 結(jié)腸鏡雖然確診率高，但要求血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，且需要腸道準(zhǔn)備，不宜在急性大出血時(shí)實(shí)施，并且本例患者為重度UC，內(nèi)鏡檢查有加重(jiāzh242。ng)病情的風(fēng)險(xiǎn)，因此也不可取。,第二十五頁(yè)，共五十一頁(yè)。,血管造影可檢測(cè)出速度0.5ml/min的出血，預(yù)計(jì)可以發(fā)現(xiàn)出血部位，但本例患者為腸道潰瘍病變，通過(guò)栓塞止血會(huì)造成腸壁缺血而加重(jiāzh242。ng)潰瘍，再出血率高，故僅有診斷作用。通過(guò)快速注射造影劑，多排螺旋CT血管造影（MDCTA）發(fā)現(xiàn)腸道出血病灶的敏感度已可以與傳統(tǒng)血管造影媲美，創(chuàng)傷性卻明顯減少，適合作為術(shù)前檢查。UC病變多局限于結(jié)直腸，但10%17%的廣泛型UC存在回腸末段病變，即所謂的“倒灌性回腸炎”，本例即是如此。 （2012年共識(shí)意見(jiàn)：倒灌性回腸炎是指盲腸至回腸末段的連續(xù)性炎性 反應(yīng)）,第二十六頁(yè)，共五十一頁(yè)。,放射科醫(yī)師點(diǎn)評(píng)： 該患者通過(guò)CTA證實(shí)了急性消化道大出血并指示出血部位(b249。w232。i)，為急診手術(shù)創(chuàng)造了更好的條件。北京協(xié)和醫(yī)院的研究表明，MDCTA對(duì)急性下消化道大出血的檢出率為70.8%（80/113），診斷敏感性86.0%，特異性100%,提示該技術(shù)在急性消化道出血診斷方面有廣闊的應(yīng)用前景。,第二十七頁(yè)，共五十一頁(yè)。,二、如何選擇患者手術(shù)方式(fāngsh236。)？ 本例患者因重癥UC大出血接受急診手術(shù)，術(shù)式選擇非常重要。單純末端回腸造口不能控制結(jié)腸出血，全結(jié)腸切除勢(shì)在必行。 術(shù)中腸鏡探查發(fā)現(xiàn)，末段回腸也有活動(dòng)性炎癥，不能完全排除該處出血，故一并切除。若再切除全部直腸，雖止血徹底，但需要永久造瘺，將嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。經(jīng)權(quán)衡利弊并與患方溝通后，醫(yī)生決定保留部分直腸（腹膜反折以下），擇期再行回腸貯袋肛管吻合術(shù)（ileal pouchanal anastomosis， IPAA二期手術(shù)）。,第二十八頁(yè)，共五十一頁(yè)。,IPAA手術(shù)主要用于治療UC或家族性腺瘤性息肉病。該手術(shù)切除全結(jié)腸并剝
外語(yǔ)相關(guān)推薦
鄂ICP備17016276號(hào)-1