【文章內(nèi)容簡(jiǎn)介】 操作。,第四十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,主要手術(shù)或操作(cāozu242。)的選擇,主要手術(shù)和操作的選擇原則 1）主要手術(shù)和操作的選擇一般要與主要診斷相對(duì)應(yīng)，即選擇的主要手術(shù)或操作是針對(duì)(zhēndu236。)主要診斷的病癥而施行的。 2）一般是風(fēng)險(xiǎn)最大、難度最高、花費(fèi)最多的手術(shù)和操作。,第四十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,3）住院期間多次手術(shù)及操作的選擇原則： 在遵循主要(zhǔy224。o)手術(shù)及操作選擇原則的前提下，手術(shù)及操作填寫順序?yàn)椋菏紫冗x擇與主要診斷相對(duì)應(yīng)的主要手術(shù)或操作，其他手術(shù)及操作按照手術(shù)優(yōu)先的原則，依日期順序逐一填寫。,主要手術(shù)(shǒush249。)或操作的選擇,第四十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,4）對(duì)于僅有操作的選擇原則： 患者在住院期間進(jìn)行多個(gè)操作，填寫的順序是：治療(zh236。li225。o)性操作優(yōu)先，首先填寫與主要診斷相對(duì)應(yīng)的治療性操作（特別是有創(chuàng)的治療性操作）； 依日期順序逐一填寫其它的治療性操作。 依日期順序逐一填寫診斷性操作。 如果僅有診斷性操作，盡量選擇重要的診斷性操作（特別是有創(chuàng)的診斷性操）作優(yōu)先填寫； 依日期順序逐一填寫其它診斷性操作。,主要(zhǔy224。o)手術(shù)或操作的選擇,第四十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,一男性78歲患者因右側(cè)膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生，入住骨科，完善術(shù)前檢查，行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)。術(shù)后三周因左眼白內(nèi)障，轉(zhuǎn)入眼科，行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)和人工(r233。ngōng)晶體置入術(shù)，術(shù)后3天從眼科出院。 白內(nèi)障超聲乳化術(shù)：13.41 人工晶體置入術(shù)：13.71 全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)：81.54,81.54為主，選主要手術(shù)只重規(guī)則不考慮與出院科室(kēsh236。)的關(guān)系,第四十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,一患者因膽管(dǎnguǎn)結(jié)石入住消化內(nèi)科，在完善各項(xiàng)術(shù)前準(zhǔn)備后，施行了： 內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)：51.10 內(nèi)鏡括約肌和十二指場(chǎng)乳頭切開術(shù)：51.85,51.85 治療(zh236。li225。o)性操作為主,第四十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,規(guī)范的手術(shù)操作的名稱： 手術(shù)部位＋術(shù)式＋目的＋方法＋器械＋入路 臨床醫(yī)師們常常沒有詳細(xì)地描述手術(shù)情況。 例如：斜視(xi233。sh236。)矯正術(shù)，沒有指明手術(shù)的實(shí)際情況： 一條眼外肌后徙術(shù) 15.11 兩條眼外肌后徙術(shù) 15.4 一條眼外肌徙前術(shù) 15.12,第四十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,北京市按病種付費(fèi)的研究(y225。njiū)情況,共檢查醫(yī)院20所醫(yī)院 總摘錄病例數(shù)：81039 總抽查樣本數(shù)：7535 疾病主要(zhǔy224。o)診斷錯(cuò)誤例數(shù)：125 疾病主要診斷錯(cuò)誤率：1.71% 疾病總錯(cuò)誤例數(shù)：999(13.59%),第五十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,常見問題： 1）出院診斷中主要診斷選擇錯(cuò)誤 多種疾病同時(shí)存在時(shí)，應(yīng)選擇填寫(ti225。nxiě)危害生命最大，花費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用精力最多，住院時(shí)間最長(zhǎng)的疾病為主要診斷。例如：冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病、急性前壁心肌梗死，這是最常見的錯(cuò)誤，臨床醫(yī)師在首頁(yè)填寫中，沒有遵循主要診斷選擇原則，常錯(cuò)誤地將“冠心病”填為主要診斷，把主要治療的“急性心肌梗死”列為次要診斷。,第五十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,常見問題： 2）診斷模糊 醫(yī)生書寫診斷不完整(w225。nzhěng)，不規(guī)范，濫用簡(jiǎn)寫、縮寫忽略了解剖部位、性質(zhì)、病理分期、腫瘤形態(tài)學(xué)、病因等的描述。例如：新生兒感染、消化道腫瘤、肺炎等這些模糊的診斷直接影響到ICD編碼的準(zhǔn)確性。,第五十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,第五十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,7．細(xì)菌性肺炎(f232。iy225。n)（成人、無并發(fā)癥） 主要診斷ICD10: Ｊ10．0，Ｊ11．0，Ｊ12Ｊ18（不包括Ｊ17*）編碼為細(xì)菌性肺炎(f232。iy225。n)（成人、無并發(fā)癥）的非產(chǎn)婦出院患者。 臨床醫(yī)師一定要完整、規(guī)范的書寫疾病診斷，這樣才能對(duì)疾病進(jìn)行正確的分類和編碼。,（二）住院重點(diǎn)(zh242。ngdiǎn)疾病,第五十四頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,第五十五頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,病理改變對(duì)編碼(biān mǎ)影響 例： ICD10 肺鱗狀細(xì)胞癌 C34.9 M80700/3 肺腺細(xì)胞癌 C34.9 M85500/3,第五十六頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,臨床表現(xiàn)對(duì)編碼(biān mǎ)的影響 例： ICD10 下肢燒傷 T24.0 下肢Ⅰ度燒傷3% T24.1 T31.0 下肢Ⅱ度燒傷12% T24.2 T31.1 下肢Ⅲ度燒傷6% T24.3 T31.2,第五十七頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,合并(h233。b236。ng)編碼的疾病分開寫,例1：急性闌尾炎 闌尾(l225。nwěi)穿孔 彌漫性腹膜炎 應(yīng)寫為：急性闌尾炎穿孔伴彌漫性腹膜炎,第五十八頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,漏診斷(zhěndu224。n),例1：前列腺增生 （尿潴留） 例2：子宮肌瘤 病理(b236。nglǐ)漏， 部位漏 粘膜下D25.0 平滑肌瘤 M8890/0 肌壁間D25.1 纖維腺瘤 M9010/0,第五十九頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,常見問題：,3）當(dāng)有多個(gè)部位的骨折損傷時(shí)，以多發(fā)性骨折為主要診斷，具體部位的骨折分別填寫(ti225。nxiě)于其他診斷欄，例如：頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折，主要診斷應(yīng)為累計(jì)身體多部位的復(fù)合骨折T02.8，其他診斷為頂骨骨折、尺骨骨折、股骨骨折要單獨(dú)編碼。,第六十頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,4)產(chǎn)科(chǎnkē)首頁(yè)普遍填寫不正確,國(guó)內(nèi)產(chǎn)科病歷通常是： G1P1 ，正常分娩(fēnmiǎn) 胎兒宮內(nèi)窘迫 胎膜早破 臍帶繞頸三周 產(chǎn)后出血400cc,第六十一頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,這種將正常情況寫在第一(d236。yī)欄（主要診斷欄）是不合適的。因?yàn)楦鶕?jù)ICD分類規(guī)則，產(chǎn)科病歷應(yīng)是對(duì)并發(fā)癥的分類，也就是說并發(fā)癥應(yīng)列于首位主要診斷欄。當(dāng)主要診斷為正常時(shí),其他診斷就不能有。,第六十二頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,剖腹產(chǎn)沒有指明原因。剖腹產(chǎn)是一個(gè)手術(shù)名稱，對(duì)于手術(shù)有專門的手術(shù)分類。手術(shù)名稱一般不能作為疾病診斷，只有當(dāng)手術(shù)沒有醫(yī)療上的原因時(shí)，才能(c225。in233。ng)作為主要診斷。而剖腹產(chǎn)的無原因，實(shí)際上只有一種情況，即患者自己要求無指征剖宮產(chǎn)O82.9。,第六十三頁(yè)，共一百零六頁(yè)。,5）腫瘤： ⑴當(dāng)治療是針對(duì)惡性腫瘤時(shí)，惡性腫瘤即為主要診斷。 ⑵當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行(j236。nx237。ng)放療或化療時(shí)，惡性腫瘤放療或化療即為主要診斷。 ⑶當(dāng)對(duì)惡性腫瘤進(jìn)行外科手術(shù)切除（包括原發(fā)部位或繼發(fā)部位），并做術(shù)前、后放療或化療時(shí)，以惡性腫瘤為主要診斷。,第六十四頁(yè)，共一